Если ваш кардиолог упомянул о протекании митрального клапана, вы, вероятно, слышали о двух совершенно разных вариантах: TEER (транскатетерная реставрация «край к краю», часто выполняемая с помощью устройства MitraClip) и замена митрального клапана. Вкратце, TEER — это катетерная клипса, которая восстанавливает существующий клапан без операции на открытом сердце, в то время как замена предполагает удаление поврежденного клапана и замену его новым, обычно с помощью операции на открытом сердце, хотя появляются и варианты замены с использованием катетера. Правильный выбор зависит от хирургического риска, анатомии вашего клапана и того, как эти два варианта сравниваются по времени восстановления и долгосрочной долговечности, что и рассматривается в данном руководстве.
Что такое TEER? Как на самом деле работает эта процедура?
Методика TEER позволяет лечить негерметичность митрального (или трикуспидального) клапана без его удаления. Ваша кардиологическая бригада вводит катетер через вену в паху, направляет его в сердце, используя визуализацию в реальном времени (трансэзофагеальная эхокардиография, или ТЭЭ, в сочетании с рентгенографией), и прикрепляет один или несколько небольших зажимов к негерметичным краям створок клапана. Зажимы сближают створки, благодаря чему клапан закрывается более полно, уменьшая обратный отток крови.
Процедура обычно занимает от двух до четырех часов и проводится под общим наркозом, несмотря на отсутствие разреза на грудной клетке и продолжающееся сердцебиение. Большинство пациентов проводят в больнице от одной до трех ночей после операции, в отличие от пяти-десяти дней после операции на открытом сердечном клапане . MitraClip — наиболее распространенное устройство для проведения TEER митрального клапана, имеющее большой и постоянно растущий опыт применения в реальной клинической практике по всему миру; TriClip — аналогичное устройство, используемое для проведения TEER трикуспидального клапана.
TEER ничего не заменяет. Ваш собственный клапан остается на месте, поэтому врачи иногда называют это ремонтом, а не заменой.
Если одышка, отеки или усталость усиливались в течение последних нескольких недель, то динамика этих изменений важнее, чем ваше сегодняшнее самочувствие. Обратитесь к кардиологу сейчас, а не во время следующего планового визита.
Что такое замена митрального клапана?
Замена клапана предполагает полное удаление поврежденного собственного клапана и замену его механическим или биологическим (тканевым) протезом. Традиционно хирургическая замена проводится на открытом сердце с временной остановкой сердца и перенаправлением кровотока через аппарат искусственного кровообращения. Более новые транскатетерные методы замены, такие как TMVR (транскатетерная замена митрального клапана) и TAVR (транскатетерная замена аортального клапана, специально для аортального клапана), позволяют установить новый клапан через катетер, а не путем открытой операции, хотя эти новые методы пока недоступны для каждого пациента и каждого клапана.
Восстановление после хирургической замены клапана обычно занимает от пяти до десяти дней в больнице и от нескольких недель до нескольких месяцев до возвращения к нормальной активности, часто с периодом структурированной кардиореабилитации . Взамен замена клапана, как правило, обеспечивает более полное и долговечное устранение протечки, особенно у пациентов, у которых анатомия клапана слишком повреждена или кальцифицирована, чтобы клипса могла эффективно работать.
Какое место занимает хирургическое вмешательство?
TEER и замена — не единственные два пути. Хирургическое восстановление митрального клапана, выполняемое на открытом сердце, предполагает резекцию поврежденной ткани створок или укрепление клапана с помощью поддерживающего кольца, но при этом сохраняет собственный клапан на месте, а не удаляет его. Когда клапан подлежит восстановлению, рекомендации, как правило, отдают предпочтение восстановлению, а не замене, поскольку хорошо восстановленный клапан, как правило, служит дольше, чем протез. TEER часто лучше понимать как альтернативу хирургическому восстановлению с помощью катетера, поскольку оба подхода направлены на сохранение собственного клапана; замена становится запасным вариантом, когда клапан слишком поврежден, кальцинирован или деформирован, чтобы клипса или хирургическое восстановление были эффективны. Эта статья посвящена сравнению TEER и замены, поскольку это сравнение охватывает наиболее важный вопрос: сохранять ли собственный клапан вообще. Если хирургическое восстановление вам показано, это более подробное сравнение заслуживает отдельного рассмотрения.
TEER против замены клапана: краткое сравнение
| фактор | TEER (ремонт зажима) | Замена клапана |
| Что происходит с вашим клапаном? | Листовки остаются на месте, скрепленные вместе. | Удален и заменен протезом. |
| О компании | Катетер через вену в паху | Операция на открытом сердце (или катетеризация, при TMVR/TAVR) |
| Анестезия | Общая хирургия, без разреза на грудной клетке. | Общий хирургический доступ с разрезом грудной клетки. |
| Типичная продолжительность пребывания в больнице | 1 в 3 дней | 5 в 10 дней |
| Восстановление нормальной активности | Примерно 1 неделя для легкой активности | От нескольких недель до нескольких месяцев |
| Риск остаточной утечки | Чем выше частота рецидивов, тем чаще встречается умеренная и тяжелая форма митральной регургитации. | Более низкий уровень; более полная коррекция |
| частота повторных операций | Со временем несколько повысилось. | Низкая |
| Лучше всего подходит для | Пациенты с высоким хирургическим риском, пожилые или ослабленные пациенты с благоприятной анатомией клапана. | Более молодые пациенты с низким риском или анатомические особенности, слишком поврежденные для клипирования. |
Долговечность: компромисс, на который никто не идет.
Это та часть, которую пациентам, изучающим возможность проведения TEER, необходимо четко понимать. Клинические данные, сравнивающие MitraClip с хирургическим вмешательством или заменой, неизменно показывают одну и ту же закономерность: TEER предлагает более щадящую процедуру и гораздо более быстрое восстановление, но замена (и хирургическое вмешательство) обычно лучше сохраняют свои свойства со временем.
При прямом сравнении у пациентов, которым была проведена операция с использованием MitraClip, остаточная митральная регургитация средней или тяжелой степени чаще наблюдалась при выписке из больницы, чем у пациентов, которым была проведена операция, и эта разница сохраняется в течение пяти лет наблюдения. Хирургические подходы, как правило, демонстрируют более низкие показатели необходимости повторной операции в будущем. Все это не означает, что TEER — худший выбор; это означает, что TEER жертвует некоторой долгосрочной устойчивостью ради значительно меньшей процедурной нагрузки, что является идеальным компромиссом для пациента, который изначально не мог безопасно перенести операцию на открытом сердце.
Кто является подходящим кандидатом для программы TEER?
Процедура TEER рассматривается в случаях тяжелой митральной регургитации, когда симптомы и функция сердца соответствуют критериям лечения, анатомия клапана подходит для клипирования, и кардиологическая бригада определяет, что TEER обеспечивает надлежащий баланс пользы и риска процедуры.
Симптомы и степень тяжести соответствуют профилю: умеренная или тяжелая митральная регургитация (3-я степень или выше), симптомы сердечной недостаточности II, III или IV класса по классификации NYHA, а также фракция выброса левого желудочка не менее 20 процентов.
Анатомия клапана благоприятна. Наиболее надежные результаты достигаются при такой анатомии створок, которая позволяет зажиму правильно захватывать и смыкать их, классическим примером является изолированный пролапс средней створки (P2) задней створки. Створки, которые слишком кальцинированы, слишком ограничены в движении или имеют слишком большой зазор между ними, часто лучше подходят для замены.
Поскольку эти факторы взаимодействуют, решение принимается междисциплинарной кардиологической командой, а не на основе одного показателя или результатов сканирования. Также критерии отбора различаются в зависимости от того, является ли ваша регургитация первичной (структурная проблема внутри самого клапана, например, пролапс створок) или вторичной (вызванной ослабленным или увеличенным сердцем, деформирующим клапан); клинические данные, лежащие в основе TEER, различаются в зависимости от типа регургитации, поэтому это различие следует обсудить с вашей кардиологической командой, а не предполагать только на основании общих критериев.
Риски и осложнения ТЭР
TEER — менее инвазивная процедура, чем хирургическое вмешательство, но она не лишена рисков. Наиболее распространенные проблемы связаны с местом доступа катетера в паху, включая синяки, кровотечения или повреждения сосудов, при этом серьезные сосудистые осложнения возникают примерно в 1–4% случаев. Реже у пациентов могут наблюдаться отрыв или частичное отрывание клипсы, повреждение створок клапана, инсульт или другие ишемические события, перегрузка почек из-за контрастного вещества при визуализации или, в редких случаях, необходимость экстренной операции, если клипса не удается адекватно уменьшить утечку. Частота осложнений, как правило, ниже, чем при операциях на открытом сердце, именно поэтому TEER предпочтительнее для пациентов с более высоким риском, но «менее рискованно, чем хирургическое вмешательство» не то же самое, что «отсутствие риска».
Чувство стеснения в груди, обморок или внезапное усиление одышки не являются симптомами, которые следует отслеживать дома. В таких случаях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, независимо от того, какой метод лечения вы в итоге выберете.
Разница между митральной и трикуспидальной транскраниальной регургитацией: краткая заметка.
Всё вышеизложенное посвящено митральному клапану, но тот же подход с использованием клипс применяется и к трикуспидальному клапану с помощью устройства TriClip. Для транскатетерной электромиографии трикуспидального клапана существуют свои критерии отбора (пациенты с большим зазором между створками, сильно расширенным отверстием клапана или проводниками кардиостимулятора, проходящими через клапан, как правило, плохо переносят клипирование и могут нуждаться в транскатетерной замене трикуспидального клапана), и пока нет убедительных доказательств того, что ремонт или замена трикуспидального клапана явно лучше. Если ваш конкретный диагноз — трикуспидальная регургитация, рассматривайте эту статью как справочную информацию и спросите свою кардиологическую команду, какое устройство подходит для вашей анатомии.
Выбор: что на самом деле определяет его?
Нет единственного «лучшего» варианта между трансэзофагеальной реконструкцией с использованием электродов (TEER) и заменой клапана; есть только тот вариант, который соответствует вашему хирургическому риску, анатомии клапана и вашим приоритетам в отношении времени восстановления и долгосрочной долговечности. Кардиологическая бригада, как правило, включающая интервенционного кардиолога и кардиохирурга, изучает вашу эхокардиограмму, общее состояние здоровья и ваши личные цели, прежде чем рекомендовать тот или иной путь. Если вас обследуют на предмет выбора одного из вариантов, наиболее полезный вопрос, который следует задать на приеме, — это не «какой из них лучше», а «какой из них подходит моему клапану и моему профилю риска».
Варианты, представленные на этой странице, зависят от того, насколько еще можно восстановить функцию сердца. Ожидание уже установленного диагноза не сохраняет эти варианты, а сужает их.
Если вам или члену вашей семьи недавно поставили диагноз митральной или трикуспидальной регургитации, следующим правильным шагом будет консультация со специалистом по структурным заболеваниям сердца, который подробно расскажет о результатах обследования и доступных вариантах лечения. Дополнительная информация: история одного пациента, которому была проведена малоинвазивная операция на аортальном клапане.
Референсы
- Скрининг и методические рекомендации по транскатетерной пластике митрального клапана методом «край к краю», Национальный центр биотехнологической информации.
- Сравнение MitraClip и хирургического лечения митральной регургитации: Национальный центр биотехнологической информации.
- Ремонт или замена трикуспидального клапана по всей его длине.Сравнительный анализ и экспертная оценка сердечно-сосудистой терапии.
- TEER (транскатетерная краевая пластика), Кливлендская клиника
- Осложнения после транскатетерной пластики митрального клапана методом «край к краю», Национальный центр биотехнологической информации.
- Транскатетерная пластика митрального клапана методом «край к краю» (TEER), UCSF Health
- Обзор клинических испытаний EVEREST II, Американская коллегия кардиологии.
Последние блоги
Часто задаваемые вопросы
Нельзя сказать, что они взаимозаменяемы: MitraClip обычно оставляет небольшое остаточное отверстие чаще, чем хирургическое вмешательство, и этот разрыв сохраняется в течение многих лет наблюдения. MitraClip не предназначен для того, чтобы превзойти хирургическое вмешательство; он призван предложить гораздо более безопасный путь для пациентов, которые изначально не могут перенести операцию на открытом сердце, жертвуя некоторой долгосрочной устойчивостью ради значительно меньшего риска процедуры.
На самом зажиме нет фиксированного срока годности, но "долговечность" на самом деле означает, насколько хорошо он контролирует утечку с течением времени. У некоторых пациентов через несколько лет после процедуры развивается рецидивирующая умеренная или тяжелая регургитация, и им может потребоваться повторная трансэзофагеальная регургитация (ТЭР) или последующая замена клапана. Регулярные контрольные эхокардиографические обследования — это способ, которым ваш кардиолог отслеживает это состояние.
Большинство пациентов после эндоваскулярной трансректальной эндоваскулярной реконструкции митрального клапана (TEER) проходят короткий курс антиагрегантной терапии, а не пожизненную полную антикоагулянтную терапию, хотя это зависит от типа устройства, клапана и индивидуальных факторов риска, таких как фибрилляция предсердий. При эндоваскулярной реконструкции трикуспидального клапана вероятность необходимости постоянной антикоагулянтной терапии выше, чем при использовании митрального клипса. Ваш кардиолог разработает конкретный план лечения, исходя из вашего случая.
Да, клипса может частично отсоединиться, или утечка может возобновиться, несмотря на наличие клипсы. В этом случае обычно рассматриваются варианты лечения, включая повторную процедуру TEER или переход к хирургической или транскатетерной замене клапана, в зависимости от вашей анатомии и того, насколько изменился ваш профиль риска с момента первой процедуры. Неудача не означает, что у вас больше нет вариантов.
TEER чаще всего используется у пожилых пациентов или пациентов с высоким риском, поскольку именно в этой группе пациентов меньшая сложность процедуры имеет наибольшее значение, но возраст сам по себе не является решающим фактором. Молодой пациент с высоким хирургическим риском, обусловленным другими заболеваниями, также может быть кандидатом на TEER, а пожилой пациент с благоприятной анатомией и низким хирургическим риском может быть направлен на хирургическое вмешательство. Кардиологическая бригада рассматривает показатели риска и анатомию в совокупности, а не только возраст.
Большинство пациентов после ТЭР проводят в больнице от одного до трех дней и возвращаются к легкой повседневной активности примерно через неделю, поскольку не требуется разрез грудной клетки или аппарат искусственного кровообращения. Хирургическая замена клапана обычно означает от пяти до десяти дней пребывания в больнице и от нескольких недель до нескольких месяцев восстановления, включая ограничения на подъем тяжестей и вождение автомобиля, пока заживает грудина. Некоторые пациенты после ТЭР проходят короткую программу кардиореабилитации для восстановления выносливости, несмотря на то, что сама процедура гораздо менее инвазивна.
Медикаментозное лечение (обычно диуретики и препараты для лечения сердечной недостаточности) может купировать симптомы и часто применяется в первую очередь, но оно не устраняет структурную несостоятельность клапана. Трансэлектролитная регургитация (ТЭР) или замена клапана обычно рассматриваются, когда регургитация становится умеренной или тяжелой, симптомы выражены, и одних только лекарств уже недостаточно для их эффективного контроля. Ваш кардиолог отслеживает тяжесть состояния клапана и функцию сердца с течением времени, чтобы решить, когда пора отказаться от медикаментозного лечения.
Нет, и это распространенная ошибка. TAVR (транскатетерная замена аортального клапана) — это замена аортального клапана новым протезом, устанавливаемым с помощью катетера; TEER — это восстановление митрального или трикуспидального клапана путем скрепления существующих створок без удаления каких-либо элементов. Они лечат разные клапаны, используя принципиально разные подходы, хотя оба метода основаны на катетеризации и позволяют избежать операции на открытом сердце.
Dr. Басим Парвез — лицензированный физиотерапевт и старший консультант по работе с пациентами в HOSPIDIO, имеющий степень магистра делового администрирования в области управления здравоохранением. Обладая обширным клиническим опытом и чутким подходом, он помогает пациентам ориентироваться в процессе лечения. Dr. Басим также использует свой писательский талант для упрощения сложной информации в сфере здравоохранения, позволяя пациентам принимать обоснованные решения и способствуя ясности и уверенности на протяжении всего процесса лечения.
Сасмита Бал — специалист по цифровому маркетингу и контенту в HOSPIDIO, обладающая опытом в SEO и создании контента для международного здравоохранения. Она проверяет опубликованные материалы, чтобы убедиться в их оптимизации для поисковой выдачи и релевантности потребностям иностранных пациентов, ищущих лечение в Индии. Весь контент, который она проверяет, создан и клинически одобрен основателем HOSPIDIO и соответствующими медицинскими специалистами до публикации.