A menudo comienza de forma silenciosa. Un dolor sordo en la ingle después de una larga caminata, rigidez al salir del coche, una punzada que parece ir y venir sin un patrón aparente. Muchos de los pacientes con los que hablamos tienen entre treinta y cuarenta años, son activos y, por lo demás, gozan de buena salud, y el dolor se descarta como una distensión muscular o los primeros síntomas de artritis, que seguramente no se aplican a alguien de su edad. Una radiografía suele ser tranquilizadoramente normal. Solo cuando el dolor persiste y finalmente se solicita una resonancia magnética, surge el verdadero diagnóstico: necrosis avascular de la cadera.
Si acaba de recibir este diagnóstico o está intentando comprender lo que significa para alguien a quien quiere, esta guía explica qué es realmente la necrosis avascular, por qué se produce, cómo la clasifican los médicos y toda la gama de tratamientos disponibles en la actualidad, desde la observación y la espera hasta la cirugía de preservación de la cadera y el reemplazo articular.
¿Qué es la necrosis avascular de la cadera?
La necrosis avascular, también llamada osteonecrosis, es la muerte del tejido óseo causada por una interrupción en su irrigación sanguínea. El hueso, al igual que cualquier otro tejido vivo del cuerpo, necesita un flujo constante de sangre para mantenerse sano. Cuando este suministro se interrumpe o se reduce significativamente, las células óseas de la zona afectada comienzan a morir. En la cadera, esto casi siempre afecta a la cabeza del fémur, la parte superior esférica del hueso del muslo que se encuentra dentro de la cavidad de la cadera.
En las primeras etapas, la estructura ósea aún puede mantener su forma incluso cuando las células en su interior mueren, razón por la cual los síntomas y las pruebas de imagen iniciales pueden ser engañosos. Sin embargo, con el tiempo, el hueso debilitado ya no puede soportar las fuerzas que se transmiten a través de él al estar de pie y caminar, y la superficie de la cabeza del fémur comienza a colapsar. Una vez que este colapso alcanza la superficie articular, el cartílago liso que recubre el hueso también se daña, y se desarrolla una forma de artrosis secundaria.
Es importante distinguir claramente entre la necrosis avascular y la osteoartritis común, ya que a menudo se confunden. La osteoartritis es un desgaste mecánico gradual del cartílago a lo largo de décadas, que suele afectar a personas mayores. La necrosis avascular es un evento vascular, una interrupción real del suministro de sangre, y puede afectar a personas de entre 20 y 40 años sin ningún otro problema articular. Tampoco es raro que ambas caderas se vean afectadas, a veces en diferentes etapas de progresión, sobre todo cuando la causa subyacente está relacionada con el uso de esteroides o alcohol.
Qué lo causa
La necrosis avascular tiene una amplia gama de posibles causas, que generalmente se dividen en dos grupos: traumáticas y no traumáticas.
Las causas traumáticas son las más fáciles de comprender. Una fractura o luxación de cadera puede dañar directamente los vasos sanguíneos que irrigan la cabeza del fémur, interrumpiendo su suministro de sangre desde su origen. Por ello, la necrosis avascular es una complicación reconocida y vigilada tras ciertas lesiones de cadera, que a veces aparece meses o incluso años después de que el traumatismo original aparentemente haya sanado.
Las causas no traumáticas son más variadas y, en muchos casos, varios factores se superponen. Entre las más citadas se encuentra el uso prolongado o en dosis altas de corticosteroides, prescritos para afecciones que van desde enfermedades autoinmunes hasta trasplantes de órganos, lo que constituye uno de los factores de riesgo más importantes conocidos. El consumo excesivo y prolongado de alcohol también está bien establecido como factor contribuyente. La anemia falciforme y otros trastornos sanguíneos que afectan la circulación o la coagulación aumentan considerablemente el riesgo, especialmente en pacientes jóvenes. La radioterapia pélvica, la enfermedad por descompresión en buceadores y ciertas enfermedades autoinmunes son factores contribuyentes menos frecuentes, pero reconocidos.
En una proporción significativa de casos, nunca se identifica una causa clara, y estos se clasifican como idiopáticos. Esto resulta frustrante para los pacientes, quienes, comprensiblemente, buscan una explicación, pero no altera el enfoque del tratamiento, que se basa en la etapa y la extensión de la enfermedad, más que en su causa.
Una causa reciente que vale la pena conocer: la necrosis avascular (NAV) posterior a la COVID-19 y al tratamiento con corticosteroides.
En los últimos años, ha surgido una causa distinta y mejor documentada: la necrosis avascular vinculada al tratamiento con corticosteroides administrado durante la infección por COVID-19. Los esteroides en dosis altas, como la dexametasona y la metilprednisolona, se convirtieron en parte del tratamiento estándar para la COVID-19 moderada y grave en todo el mundo, y un creciente número de investigaciones publicadas ha vinculado este tratamiento con un aumento de los casos de necrosis avascular, particularmente de cadera, en los meses y años posteriores.
Lo que hace que esta forma de la afección merezca ser estudiada en particular es su comportamiento diferente en comparación con la necrosis avascular (NAV) clásica inducida por esteroides. La NAV tradicional relacionada con esteroides generalmente se asocia con dosis acumuladas altas, a menudo del orden de dos gramos o más de esteroides, administradas durante un período de seis a doce meses. Los casos posteriores a la COVID-19 descritos en estudios clínicos recientes se han desarrollado con dosis acumuladas notablemente más bajas, a veces inferiores a un gramo, y en períodos de exposición tan cortos como de dos a ocho semanas. La enfermedad también ha tendido a progresar más rápidamente y de forma más agresiva en este grupo, afectando con frecuencia a adultos jóvenes, previamente sanos, que no presentaban otros factores de riesgo antes de contraer la COVID-19.
Esto es importante en la práctica por una razón sencilla: es fácil pasar por alto la conexión. Si recibió un tratamiento corto con esteroides para la COVID-19, o para cualquier otra enfermedad aguda, hace algún tiempo, y ahora nota dolor nuevo o que empeora en la cadera o la ingle, vale la pena mencionar ese tratamiento con esteroides específicamente cuando consulte a su médico, incluso si le parece que fue hace mucho tiempo. Investigaciones recientes que siguieron a pacientes con necrosis avascular post-COVID durante dos años encontraron que el tratamiento conservador y la descompresión central por sí solos tendían a ofrecer solo una mejoría temporal en este grupo, mientras que el reemplazo total de cadera produjo resultados fuertes y duraderos una vez que la enfermedad había progresado, lo que subraya por qué un diagnóstico y una estadificación precisos, alcanzados cuanto antes, son tan importantes aquí como en cualquier otra causa de necrosis avascular.
Síntomas y cómo progresa la enfermedad
En su fase inicial, la necrosis avascular puede no causar ningún síntoma y, en ocasiones, se detecta de forma incidental en una resonancia magnética solicitada por otro motivo. Cuando aparecen los síntomas, suelen comenzar como un dolor profundo en la ingle, que a veces se irradia hacia la parte frontal o lateral del muslo, o hacia el glúteo. El dolor suele empeorar con actividades que implican soportar peso, como caminar o subir escaleras, y disminuye con el reposo en las fases iniciales. A medida que la afección progresa, el dolor puede volverse más constante, presente incluso en reposo o interrumpiendo el sueño, y la amplitud de movimiento de la cadera, en particular la rotación interna, se ve notablemente restringida. Muchos pacientes desarrollan cojera simplemente por apoyar más la articulación.
Los médicos describen la progresión de la necrosis avascular mediante un sistema de estadificación, generalmente una versión de la clasificación de Ficat y Arlet. Comprender las etapas generales es realmente útil para los pacientes, ya que la etapa en la que se diagnostica influye directamente en qué tratamientos siguen siendo opciones viables.
Etapa I
Las radiografías simples parecen completamente normales, pero la resonancia magnética muestra cambios en la médula ósea, lo que constituye una señal de alerta temprana de que el suministro de sangre se ha visto comprometido, aunque la estructura de la cabeza del fémur aún esté intacta.
Etapa II
Los cambios se hacen visibles en la propia radiografía, normalmente áreas de mayor densidad ósea mezcladas con áreas similares a quistes, pero la forma lisa y redondeada de la cabeza femoral se conserva y no hay colapso.
Etapa III
Esto marca el inicio de la falla estructural. Una fractura subcondral, a veces llamada signo de la media luna por su apariencia en la radiografía, y el aplanamiento temprano de la superficie de la cabeza femoral indican que ha comenzado el colapso.
Etapa IV
Esto representa un colapso más avanzado de la cabeza femoral, con el desarrollo de artritis secundaria en la articulación a medida que las superficies dañadas rozan entre sí.
La importancia práctica de esta clasificación es evidente. Las etapas I y II se describen como precolapso, y este es el período en el que los tratamientos para preservar la cadera tienen mayores probabilidades de éxito. Una vez que comienza el colapso en la etapa III, y sin duda en la etapa IV, las opciones se reducen considerablemente y el reemplazo articular se convierte en la vía más segura para lograr un alivio duradero del dolor.
Cómo se diagnostica
El diagnóstico comienza con una exploración clínica, donde el médico suele evaluar el rango de movimiento de la cadera y buscar dolor en movimientos específicos, especialmente en la rotación interna. A partir de ahí, las pruebas de imagen son fundamentales, y es aquí donde la necrosis avascular suele pasar desapercibida para muchos pacientes.
Generalmente, la primera prueba que se solicita es una radiografía simple, principalmente porque es rápida, económica y está ampliamente disponible. La dificultad radica en que las radiografías pueden parecer completamente normales en las etapas iniciales de la enfermedad, precisamente cuando las opciones de tratamiento son más amplias. Una radiografía normal en un paciente con dolor persistente en la cadera o la ingle y factores de riesgo conocidos, como el uso de esteroides, el consumo excesivo de alcohol o la anemia falciforme, no debe interpretarse como una señal de que no hay ningún problema.
La resonancia magnética (RM) es el método de referencia para la detección precoz. Permite identificar los cambios en la médula ósea asociados a la necrosis avascular mucho antes de que sean visibles en una radiografía, mostrando a menudo un patrón característico, a veces denominado signo de doble línea, en el límite entre el hueso sano y el afectado. Cuando la RM no está disponible o está contraindicada, la gammagrafía ósea puede proporcionar información complementaria útil, aunque generalmente es menos específica.
Opciones de tratamiento, desde conservadoras hasta quirúrgicas.
El tratamiento de la necrosis avascular se sitúa en un espectro, y la posición del paciente en dicho espectro depende en gran medida del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico, del tamaño y la ubicación de la zona afectada, y de factores individuales como la edad y el nivel de actividad.
Tratamiento conservador
En las lesiones más tempranas y pequeñas, los médicos pueden recomendar un período de apoyo parcial del peso corporal, utilizando muletas para reducir la carga sobre la articulación, junto con el control del dolor y la fisioterapia para los músculos circundantes. Abordar cualquier causa subyacente, reducir gradualmente las dosis de corticosteroides cuando sea médicamente seguro hacerlo, controlar la anemia falciforme o reducir el consumo de alcohol es una parte importante de este enfoque, independientemente del tratamiento posterior. Se han estudiado medicamentos como los bisfosfonatos por su potencial para ralentizar la progresión, aunque la evidencia sigue siendo contradictoria. Es importante tener claros los límites del tratamiento conservador: por sí solo, sin abordar el problema vascular subyacente, muchas lesiones precolapso seguirán progresando con el tiempo, razón por la cual el tratamiento conservador se utiliza a menudo como un puente mientras se confirma un diagnóstico y estadio definitivos, en lugar de como una solución definitiva a largo plazo para cualquier lesión que vaya más allá de las más pequeñas y tempranas.
Cirugía de preservación de cadera
Para pacientes diagnosticados en estadio I o II, antes de que se produzca el colapso, las técnicas de preservación de la cadera buscan salvar la propia articulación del paciente. La descompresión central es el procedimiento más consolidado. Un cirujano perfora uno o más canales en la cabeza femoral para aliviar la presión acumulada dentro del hueso y estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos y la curación ósea en la zona. Esto suele combinarse con un injerto óseo, utilizando hueso del propio paciente o hueso donante procesado para proporcionar soporte estructural, y cada vez más con la adición de concentrado de aspirado de médula ósea u otros agentes biológicos destinados a fomentar la curación a nivel celular. Una opción relacionada, la osteotomía, implica la reposición quirúrgica de la cabeza femoral de modo que el segmento necrótico se rote alejándolo de la superficie principal de carga de la articulación. Es un procedimiento técnicamente complejo, generalmente reservado para pacientes más jóvenes con un área de enfermedad relativamente pequeña y bien definida. Puede leer más ampliamente sobre cuándo se comparan los enfoques no quirúrgicos y quirúrgicos para las afecciones de la cadera en nuestra guía sobre Fisioterapia frente a cirugía para la artritis de cadera y rodilla.
Rejuvenecimiento de cadera
Cuando un paciente conserva una buena cantidad de hueso, pero la articulación ha progresado hasta un punto en el que las técnicas de preservación tienen probabilidades de éxito, la artroplastia de superficie de cadera ofrece una solución intermedia. En lugar de extirpar la cabeza del fémur por completo, el cirujano la remodela y la recubre con una prótesis metálica, al tiempo que se recubre también la cavidad articular. Esto preserva considerablemente más hueso natural del paciente que una artroplastia total, lo que puede ser una ventaja para pacientes jóvenes y físicamente activos, aunque no es apropiado una vez que se ha producido un colapso o daño significativo en la propia cavidad articular.
Reemplazo total de cadera
Una vez que la cabeza femoral se ha colapsado significativamente y se ha instaurado una artrosis secundaria, generalmente en estadio III o IV, el reemplazo total de cadera suele ser la vía más fiable para un alivio duradero del dolor y la recuperación de la función. Tanto la cabeza femoral como la cavidad de la cadera se reemplazan con componentes protésicos. Este es un procedimiento bien establecido y ampliamente estudiado con excelentes resultados a largo plazo, y para muchos pacientes diagnosticados en una etapa más avanzada, ofrece un resultado mucho más predecible que intentar preservar una articulación que ya ha sufrido un daño estructural significativo. Los rangos de costos típicos para este procedimiento se pueden encontrar en nuestras guías para Cirugía de reemplazo de cadera en India. y cirugía de reemplazo de cadera en Turquía.
Dado que la afectación bilateral es frecuente, sobre todo en casos de causas no traumáticas, los médicos suelen examinar y realizar pruebas de imagen también de la cadera contralateral, incluso si actualmente no presenta síntomas.
¿Qué tratamiento se ajusta a cada etapa?
Con cuatro posibles opciones de tratamiento disponibles, la pregunta natural es cómo un cirujano decide cuál elegir para cada paciente. El estadio de la enfermedad es el punto de partida, pero no es el único factor. El tamaño del área afectada dentro de la cabeza femoral es de suma importancia. Una lesión pequeña y localizada se comporta de manera muy diferente a una que afecta una gran proporción de la superficie de carga, incluso en el mismo estadio. La edad y el nivel de actividad también influyen en la decisión, ya que las técnicas de preservación de la cadera suelen ser más beneficiosas para pacientes jóvenes que, de otro modo, tendrían que vivir muchas décadas con una prótesis, mientras que un paciente mayor y menos activo con el mismo estadio de la enfermedad podría optar desde el principio por un procedimiento más definitivo.
Aquí es donde la precisión en la estadificación cobra verdadera importancia, no solo como un detalle técnico, sino como algo que afecta materialmente las opciones disponibles. Un paciente cuya enfermedad aún se encuentra en estadio I o en la etapa II temprana, correctamente identificada mediante resonancia magnética, todavía tiene la posibilidad real de preservar la cadera. Si se pierde esa oportunidad temprana y se permite que la enfermedad progrese hasta el colapso antes de buscar la opinión de un especialista, es posible que la cirugía de preservación ya no sea viable y que el reemplazo articular se convierta en la única opción restante. Este es uno de los argumentos más sólidos para consultar a un especialista con experiencia específica en cirugía de preservación de cadera, en lugar de una opinión ortopédica general, lo antes posible después del diagnóstico, ya que no todos los cirujanos ortopédicos realizan u ofrecen de forma rutinaria la descompresión central, la osteotomía o las técnicas de aumento biológico que las acompañan.
Por qué vale la pena obtener una segunda opinión sobre la puesta en escena de su propiedad
Existe otro aspecto importante a tener en cuenta en la estadificación, que rara vez se menciona fuera de la literatura clínica. Estudios en los que se ha pedido a varios médicos que estadifíquen de forma independiente el mismo conjunto de radiografías y resonancias magnéticas han revelado discrepancias significativas entre ellos, e incluso el mismo médico, al revisar las mismas imágenes en días diferentes, ha llegado a conclusiones distintas. Esto no constituye una crítica a ningún clínico en particular. Tanto la estadificación de Ficat como la de ARCO se basan en la interpretación de detalles radiológicos sutiles, y médicos experimentados y competentes pueden interpretar esos detalles de manera diferente, especialmente en el límite entre la etapa II y la etapa III, que es precisamente el punto que determina si la preservación de la cadera sigue siendo una opción viable.
La conclusión práctica es que no debes desconfiar de tu diagnóstico, sino reconocer que una segunda opinión sobre tus imágenes específicas, idealmente de un cirujano que realice procedimientos de preservación de cadera con regularidad, es un paso realmente útil antes de decidir el tratamiento, en lugar de un paso adicional innecesario. Esto es especialmente recomendable si tu estadio se ha descrito como límite o si te han recomendado proceder directamente a un reemplazo articular mientras aún eres relativamente joven.
Expectativas de recuperación según el procedimiento
Descompresión central
Generalmente, esta es la opción quirúrgica menos invasiva. Muchos pacientes regresan a casa el mismo día o tras una noche de hospitalización, y pasan las siguientes cuatro a seis semanas con muletas y apoyo de peso limitado para proteger el hueso en proceso de curación. La fisioterapia desempeña un papel importante durante este periodo, y la mayoría de los pacientes retoman sus actividades diarias normales en un plazo de seis a ocho semanas, aunque las actividades de mayor impacto suelen restringirse durante más tiempo.
osteotomía
Esto implica una recuperación más prolongada, ya que el hueso recolocado quirúrgicamente necesita tiempo para sanar por completo. Generalmente, se requiere apoyo parcial del peso corporal durante ocho a doce semanas, o incluso más, según el protocolo específico del cirujano y la evolución de la cicatrización en las imágenes de seguimiento. La fisioterapia es fundamental para recuperar la fuerza y la amplitud de movimiento completa durante este periodo.
Rejuvenecimiento de cadera
Por lo general, esto implica una hospitalización de unos días, durante los cuales se empieza a caminar, con la ayuda de un andador o muletas, uno o dos días después de la cirugía. La fisioterapia estructurada durante las siguientes seis a doce semanas ayuda a recuperar la fuerza y la confianza, y la mayoría de los pacientes retoman la mayor parte de sus actividades normales en unos tres meses.
Reemplazo total de cadera
El tratamiento sigue un patrón inicial similar, con una estancia hospitalaria de entre dos y cuatro días, según el protocolo del hospital y el estado de salud general del paciente. La deambulación con ayuda suele comenzar entre las veinticuatro y las cuarenta y ocho horas posteriores a la intervención. La fisioterapia se prolonga entre seis y doce semanas, y la recuperación completa, incluyendo la reincorporación a la mayoría de las actividades, se espera generalmente entre tres y seis meses después. Los resultados a largo plazo del reemplazo de cadera están muy bien documentados y son consistentemente buenos.
Una nota sincera sobre el reemplazo de cadera en pacientes jóvenes
La artroplastia total de cadera se describe, con razón, como un procedimiento altamente fiable y de eficacia probada, y para los pacientes diagnosticados en una etapa avanzada, suele ser la solución adecuada. Sin embargo, conviene ser igualmente claros sobre lo que implica esta recomendación para un paciente de entre 20, 30 o 40 años, ya que este grupo se ve afectado de forma desproporcionada por la necrosis avascular en comparación con la osteoartritis común.
Los implantes de cadera tienen una vida útil limitada. Si bien los implantes modernos son duraderos y los resultados suelen ser buenos, no se espera que la mayoría duren cincuenta o sesenta años de la vida restante de una persona joven y activa. Esto significa que un paciente que se somete a un reemplazo de cadera a los treinta años probablemente necesitará al menos una, y posiblemente más, cirugías de revisión más adelante, a medida que el implante se desgasta o se afloja con el tiempo. El reemplazo de cadera de revisión es un procedimiento más complejo que el primer reemplazo, con una cirugía técnicamente más difícil y, por lo general, una recuperación más prolongada.
Nada de esto justifica evitar el reemplazo cuando realmente es el tratamiento adecuado, y para muchos pacientes con necrosis avascular avanzada, sin duda lo es. Simplemente, es importante asegurarse de que las opciones de preservación de la cadera se hayan explorado de forma adecuada y honesta, mientras aún sean viables, en lugar de optar directamente por el reemplazo por conveniencia o porque el cirujano no ofrezca personalmente técnicas de preservación. Es recomendable tener una conversación franca con su cirujano sobre su etapa específica, su edad y cómo sería un plan realista a largo plazo, incluyendo la probabilidad de una futura cirugía de revisión, antes de dar su consentimiento para cualquier procedimiento.
Vivir con el diagnóstico: qué tener en cuenta
No todos los pacientes que lean esto se enfrentan a una decisión inmediata sobre la cirugía, y si le han diagnosticado la enfermedad recientemente o aún se encuentra en una etapa previa al colapso, hay aspectos prácticos que conviene tener en cuenta.
Dado que la afectación bilateral es frecuente, sobre todo cuando la causa subyacente es el uso de esteroides o el consumo de alcohol, conviene preguntar al médico si se ha evaluado correctamente la cadera contralateral, incluso si actualmente se siente completamente normal. Cualquier cambio en los síntomas, ya sea dolor nuevo en la cadera tratada, dolor que se desarrolla en la otra cadera o que una cadera previamente estable se vuelva más dolorosa, debe comunicarse de inmediato en lugar de esperar a ver si mejora, ya que una resonancia magnética de control puede confirmar si la enfermedad ha progresado y si es necesario modificar el plan de tratamiento.
Si su necrosis avascular tiene una causa subyacente identificable, continuar trabajando con el especialista pertinente, ya sea reduciendo gradualmente los corticosteroides cuando sea médicamente apropiado, controlando la enfermedad de células falciformes o abordando el consumo de alcohol, sigue siendo parte de la protección de la articulación independientemente del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico que se elija.
Finalmente, y quizás lo más importante, el factor crucial para preservar sus opciones de tratamiento es el tiempo. Cuanto antes se identifique y evalúe una lesión precoz por un especialista con experiencia en técnicas de preservación de la cadera, mayor será el abanico de opciones disponibles. Una vez que se ha producido el colapso, algunas de esas opciones se cierran, no porque nunca hayan sido adecuadas, sino porque la enfermedad ha avanzado hasta un punto en el que ya no pueden ser efectivas.
Una palabra final
Si a usted o a un ser querido le han diagnosticado recientemente necrosis avascular de cadera, es completamente natural sentirse abrumado por la cantidad de información: sistemas de estadificación, opciones de tratamiento, plazos que varían según factores que probablemente se explicaron rápidamente en una consulta médica concurrida. No tiene que lidiar con todo esto solo. Si desea una segunda opinión sobre sus imágenes y la estadificación, o si desea comprender qué tratamiento, ya sea preservación, artroplastia de superficie o reemplazo de cadera, podría ser para su caso específico en India o Turquía, con gusto le ayudaremos a analizarlo. Puede compartir sus informes y resonancia magnética con nuestro equipo en hospidio.com/solicitud-de-opinión Para una revisión personalizada y sin compromiso.
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