Огнестрельные и взрывные ранения: переломы, повреждения спинного мозга и реконструкция в Индии.

Если вы это читаете, значит, вы или кто-то из ваших близких пережил самый сложный период. Кровотечение было остановлено, раны очищены, а сломанные кости скреплены тем, что было под рукой на тот момент. Затем, спустя недели или месяцы, возникли новые вопросы. Почему из раны всё ещё идёт гной? Почему кость не срослась? Следует ли извлечь пулю возле позвоночника? Можно ли что-нибудь сделать с рукой, которая больше не двигается?

Это руководство написано именно для этого этапа. Мы объясняем, почему огнестрельные и взрывные ранения ведут себя так иначе, чем обычные переломы, какие долгосрочные проблемы они обычно оставляют после себя, и какие варианты реконструктивной хирургии доступны в Индии при ортопедических травмах, повреждениях спинного мозга, нервных повреждениях и потере мягких тканей. Мы также подробно описываем, что именно должен увидеть хирург, прежде чем дать вам честное заключение.

Быстрый вердикт: Индия является хорошим вариантом для второго этапа лечения: инфицированные несращения костей, дефекты костей, неудачная фиксация, реконструкция нервов, закрытие мягких тканей, ревизия ампутации и реабилитация после травмы спинного мозга. Однако она не подходит для оказания неотложной помощи. Свежие, нестабильные травмы требуют сначала обращения в ближайший травматологический центр. Наиболее полезным шагом является предварительный анализ ваших снимков и операционных записей специалистом перед поездкой, чтобы план лечения, продолжительность пребывания и стоимость были известны заранее. Следует с осторожностью относиться к клиникам, обещающим полное излечение травмы спинного мозга, в том числе с помощью терапии стволовыми клетками.

Почему огнестрельные и взрывные ранения заживают по-разному

Падение или дорожно-транспортное происшествие обычно приводят к перелому кости от одного удара тупым предметом. Снаряд или взрыв передают энергию в организм гораздо более разрушительным образом. Кость может раздробиться на множество фрагментов, может быть потерян целый её сегмент, а мышцы, кожа, нервы и кровеносные сосуды вокруг неё часто повреждаются по пути травмы.

Три особенности определяют практически все последующее:

• Загрязнение: Одежда, земля и мусор проникают глубоко в рану. Даже после тщательной очистки инфицирование кости (остеомиелит) является одной из наиболее распространенных проблем на поздних стадиях.
• Потеря костной ткани: Для заживления кости необходимы здоровое кровоснабжение, а также мышечное и кожное покрытие. При их потере кости с трудом срастается.
• Множественные травмы одновременно: взрывные травмы, в частности, сочетают переломы с ожогами, повреждением барабанной перепонки, травмами глаз, травмой головы и наличием вкраплений.

Врачи часто описывают взрывные травмы в четырех слоях. Сама ударная волна может повредить наполненные воздухом органы, такие как уши и легкие. Разлетающиеся осколки вызывают проникающие ранения. Человека могут отбросить на землю или стену, что приводит к тупым переломам. Наконец, есть ожоги, травмы от сдавливания и вдыхание дыма или пыли. Большинство людей, попадающих в реабилитационный центр спустя месяцы, имеют сочетание этих повреждений.

Неудачи — это нормально: Огнестрельное ранение или перелом, вызванный взрывом, требующие двух, трех или более операций, не являются признаком неэффективности ранее оказанной помощи. Многостадийный характер является ожидаемым течением высокоэнергетической травмы, и планирование этих стадий с самого начала приводит к лучшим результатам.

Долгосрочные проблемы, с которыми мы сталкиваемся чаще всего

К тому времени, когда пациенты обращаются за лечением за границу, проблема редко заключается в первоначальной ране. Проблема заключается в том, во что рана превратилась. В таблице ниже приведено сопоставление наиболее распространенных поздних проблем со специалистами, которые обычно их лечат.

У большинства пациентов одновременно наблюдается более одного из этих симптомов. Именно поэтому выбор больницы имеет меньшее значение, чем то, действительно ли её специалисты работают как единая команда.

Травмы спинного мозга в результате огнестрельных ранений и взрывов

Как классифицируется травма спинного мозга

Врачи описывают повреждение спинного мозга, используя два критерия: степень повреждения и его полноту. Полнота повреждения оценивается по шкале ASIA Impairment Scale и является наиболее надежным показателем того, насколько возможно восстановление.

У людей с неполными травмами (степени B, C и D) прогноз значительно лучше, чем у тех, у кого травмы полные. Травмы в нижнем отделе позвоночника, где заканчивается спинной мозг и начинаются нервные корени конского хвоста, также, как правило, лучше заживают, поскольку эти нервные корени ведут себя больше как нервы в руках и ногах.

Следует ли извлечь пулю из позвоночника?

Это один из самых часто задаваемых вопросов. Огнестрельные ранения позвоночника отличаются от падений и дорожно-транспортных происшествий: позвоночный столб часто остается механически стабильным, поэтому обширные операции по сращиванию позвонков требуются реже, чем ожидают люди. Необходимость извлечения самой пули зависит от ее положения и характера воздействия.

В индийских больницах, специализирующихся на хирургии позвоночника, удаление позвоночника рассматривается в следующих случаях:

• Повреждение неполное, и пуля или фрагменты кости давят на спинной мозг или нервные корени.
• Неврологические функции ухудшаются.
• Имеется утечка спинномозговой жидкости с риском развития менингита.
• Пуля перемещается внутри спинномозгового канала.
• Пуля находится в нижней части канала, где, согласно опубликованным данным, восстановление двигательной функции после её удаления происходит лучше, чем если бы она оставалась на месте.

Когда повреждение полное и находится выше по позвоночнику, удаление пули редко восстанавливает функцию, и операция сопряжена со своими рисками. Позднее удаление может быть рекомендовано при инфекции, миграции пули или обнажении свинца. Эти решения принимаются с осторожностью, поэтому опытный нейрохирург-вертебролог должен изучить результаты КТ-сканирования, прежде чем кто-либо пообещает вам операцию.

Чего можно и чего нельзя достичь с помощью хирургии позвоночника.

Мы считаем, что пациенты заслуживают честности. Хирургическое вмешательство не может восстановить поврежденный спинной мозг. Операция может стабилизировать позвоночник, снять давление на структуры, которые еще функционируют, удалить инфицированный материал и предотвратить дальнейшее повреждение. Для многих людей наибольшую пользу принесет дальнейшее лечение.

Жизнь после травмы спинного мозга: наиболее важный уход

Долгосрочное здоровье после травмы спинного мозга зависит от решения целого ряда проблем, которые легко недооценить:

• Пролежни: Повреждения кожи в области бедер, ягодиц и пяток встречаются часто и могут представлять угрозу для жизни. В некоторых случаях для их закрытия требуется пластическая хирургия.
• Уход за мочевым пузырем: безопасный режим ухода за мочевым пузырем, часто с периодической катетеризацией, защищает почки на протяжении десятилетий. ??? Программа ухода за кишечником. Предсказуемый режим предотвращает недержания и осложнения.
• Спастичность: Скованность и спазмы можно лечить медикаментами, инъекциями ботулотоксина, а в тяжелых случаях — с помощью помпы, доставляющей лекарство непосредственно в спинномозговую жидкость.
• Нервная боль: Жгучая или электрическая боль ниже места травмы — распространенное явление, требующее специализированного лечения боли.
• Автономная дисрефлексия: У людей с травмами на уровне середины грудной клетки и выше могут возникать внезапные, опасные скачки артериального давления, обычно вызываемые переполненным мочевым пузырем или кишечником. Пациенты и их семьи должны знать предупреждающие признаки.
• Контрактуры и потеря костной массы: суставы становятся неподвижными, а кости истончаются при отсутствии движения и регулярной нагрузки на конечности.

Структурированная программа стационарной реабилитации включает в себя обучение навыкам пользования инвалидным креслом, безопасному перемещению, использованию ортезов, тренировке походки для людей с неполными травмами, а в отдельных центрах — ходьбе с помощью робота. Для людей с травмами шеи хирургическое вмешательство по пересадке сухожилий и нервов иногда может восстановить полезную силу хвата или способность разгибать локоть.

Несколько слов о лечении стволовыми клетками:Многие клиники по всему миру рекламируют терапию стволовыми клетками при травмах спинного мозга. Крупный метаанализ клинических исследований показал, что доказательств пока недостаточно для рутинного применения, и международные организации, занимающиеся проблемами спинного мозга, рассматривают её как экспериментальную, не зарегистрированную в соответствующих регулирующих органах. Если вам предлагают платную терапию, запросите регистрационный номер исследования и одобрение этического комитета, прежде чем соглашаться.

Травмы в ортопедии: от внешнего фиксатора до окончательного лечения.

Высокоэнергетические переломы обычно лечатся в несколько этапов. На первом этапе проводится очистка раны и удаление омертвевших тканей. Кость фиксируется с помощью внешнего фиксатора — каркаса, расположенного снаружи кожи и соединенного с костью штифтами. В рану может быть помещен цемент с антибиотиками или гранулы. После того как инфекция взята под контроль и мягкие ткани восстановились, каркас заменяется на окончательную фиксацию, например, с помощью штифта или пластины, или на реконструктивный каркас.

Многие иностранные пациенты прибывают, всё ещё используя фиксатор, установленный в их стране. К распространённым проблемам на этом этапе относятся инфекция в месте установки штифта, расшатывание каркаса, неправильное выравнивание кости и незаживающая рана. Ключевое решение — это выбор времени: переход к внутренней имплантации при наличии инфекции может привести к инфицированию нового имплантата.

Большеберцовая кость (голень) — самая сложная для лечения кость, поскольку её передняя поверхность покрыта очень малым количеством мышц. Переломы бедренной кости часто заживают лучше, но могут привести к укорочению или ротации ноги. В руке перелом плечевой кости может повредить лучевой нерв и вызвать свисание запястья. Переломы, затрагивающие сустав, часто приводят к развитию артрита в дальнейшем. Замена сустава всё ещё может быть вариантом лечения, но после огнестрельного ранения хирурги обычно сначала тщательно проверяют наличие скрытой инфекции, иногда с помощью биопсии, и могут планировать замену в два этапа.

Варианты реконструкции

Восстановление костной ткани

В случаях, когда кость отсутствует или инфицирована, существует несколько проверенных способов ее восстановления. Ваш хирург выберет подходящий метод, исходя из размера дефекта, состояния окружающих тканей и продолжительности лечения.

• Аппарат Илизарова и перемещение кости: к кости прикрепляется круглая рама, кость рассекается в здоровом участке, и сегмент медленно перемещается, примерно на миллиметр в день, чтобы заполнить образовавшийся зазор. За ним образуется новая кость. Эта же рама может одновременно корректировать деформацию и длину, и хорошо подходит для инфицированной кости. Компромисс заключается во времени: приблизительно от одного до двух месяцев на каждый сантиметр новой кости.
• Техника индуцированной мембраны (Маскеле): Во время первой операции удаляется вся инфицированная кость, а образовавшийся зазор заполняется цементным спейсером с антибиотиком. Организм формирует вокруг него живую мембрану. Через шесть-восемь недель спейсер удаляется, а пространство заполняется костным трансплантатом, зафиксированным пластиной, гвоздем или рамой.
• Васкуляризированный фибулярный трансплантат: фрагмент фибулы, тонкой кости голени, пересаживается вместе с собственными кровеносными сосудами с помощью микрохирургии. Этот метод подходит для больших дефектов и областей с плохим кровоснабжением, включая предплечье и плечо.
• Костная пластика: Небольшие дефекты могут быть заполнены собственной костью пациента, обычно взятой из таза.

Покрытие кости и восстановление мягких тканей

Кость не может срастись, а инфекция не излечима, пока кость или металл остаются открытыми. Пластические хирурги используют местные лоскуты (близлежащие мышцы или кожа, повернутые над дефектом), свободные лоскуты (ткань, перенесенная из другой части тела и соединенная под микроскопом), кожные трансплантаты и терапию ран отрицательным давлением. Последующие операции могут устранить плотные рубцы, ограничивающие движения.

Восстановление нервов

Многие нервы, поврежденные пулей, скорее ушиблены или растянуты, чем перерезаны, и восстанавливаются самостоятельно. Хирурги обычно внимательно наблюдают за пациентом в течение примерно трех месяцев, проводя повторные осмотры и исследования нервной проводимости. Если восстановление не начинается, нерв подвергается хирургическому вмешательству. Варианты лечения включают в себя освобождение нерва от рубцовой ткани, нервные трансплантаты, пересадку нерва (перенаправление работающего нерва к парализованной мышце) и, позднее, пересадку сухожилий. Время имеет решающее значение: мышцы постепенно теряют способность принимать новое нервное снабжение, поэтому повреждение нерва, которое не восстановилось в течение нескольких месяцев, должно быть незамедлительно обследовано специалистом. Повреждения плечевого сплетения, сети нервов, иннервирующих руку, требуют участия команды, имеющей опыт именно в этой конкретной хирургической практике.

Реконструкция лица и челюсти

Травмы лица, полученные в результате огнестрельных ранений и взрывов, могут затрагивать челюсть, скулы, глазницу и мягкие ткани лица. Реконструкция обычно проводится поэтапно. Утраченный участок челюсти может быть восстановлен с помощью свободного трансплантата из малоберцовой кости, на который впоследствии можно установить зубные имплантаты, восстановив как внешний вид, так и способность жевать.

Сохранение конечности или ампутация: как принимается решение.

При некоторых тяжелых травмах ног и рук важнейшим решением является вопрос о том, продолжать ли реконструктивную операцию или ампутировать конечность. Хирурги учитывают множество факторов в совокупности:

• функционируют ли основные нервы и обладает ли конечность полезной чувствительностью.    
• какой объем костной и мягкой ткани был утрачен
• можно ли избавиться от инфекции
• кровоснабжение конечности
• Сколько еще операций и сколько месяцев потребуется для проведения спасательных работ?
• ваша работа, ваши цели и последующее медицинское обслуживание, доступное по месту вашего жительства.

Универсального правильного ответа не существует. Некоторые люди выбирают плановую ампутацию после многих лет безуспешных попыток сохранить конечность и начинают ходить лучше уже через несколько месяцев. Другие ценят сохранение собственной конечности, даже при наличии ограничений. Для тех, у кого уже была ампутация, повторная операция может устранить болезненный культевой остаток, костные шпоры и болезненные нервные окончания (невромы), а также подготовить конечность к более надежной фиксации протеза. В Индии существуют давние традиции протезирования, и современные компоненты широко доступны.

Ампутация — это не неудача:Для некоторых людей хорошо спланированная ампутация и правильно подобранный протез обеспечивают более быстрое и надежное возвращение к ходьбе и работе, чем годы реконструктивной хирургии. Хорошая команда открыто обсудит оба варианта и поможет вам принять решение.

Пули и осколки остались в теле.

Большинство фрагментов, находящихся в мышцах, запечатываются в рубцовой ткани и не причиняют вреда. Удаление может повредить больше тканей, чем оставление их в покое, поэтому хирурги часто рекомендуют не трогать их. Удаление обычно рассматривается в следующих случаях:

• находится внутри сустава
• располагается в спинномозговом канале или рядом с ним (см. выше).
• сдавливает нерв и вызывает боль или слабость.
• движется
• связано с инфекцией или дренирующим свищом.
• находится близко к коже и болезненно.
• повышает уровень свинца в крови

Особого внимания заслуживает свинец. Фрагменты, находящиеся в суставной жидкости, особенно в колене или бедре, могут медленно растворяться и высвобождать свинец в кровоток. Симптомы нечеткие и могут появиться спустя много лет: усталость, боли в животе, головные боли, изменения памяти или настроения, анемия. Если у вас обнаружены фрагменты свинца в суставе или рядом с ним, стоит обсудить с врачом простой анализ крови на содержание свинца.

Многим людям с оставленными в теле пулями говорят, что им никогда не разрешат сделать МРТ. На самом деле большинство пуль состоят из свинца и меди, которые не обладают магнитными свойствами, и исследования показали, что рентгенологи часто могут по рентгеновским снимкам и данным КТ определить, является ли фрагмент безопасным. Фрагменты, содержащие сталь, а также фрагменты, расположенные близко к глазу, спинному мозгу или крупным кровеносным сосудам, требуют особой осторожности. Лучше запросить официальную оценку безопасности МРТ, чем соглашаться на полный отказ.

Травмы, которые вы не видите

Некоторые из наиболее стойких последствий огнестрельных и взрывных ранений не видны на рентгеновском снимке:

• Слух: Взрывы часто приводят к разрыву барабанных перепонок, вызывая звон в ушах и потерю слуха. Многие перфорации барабанных перепонок можно устранить хирургическим путем.
• Глаза: мелкие осколки могут попасть в глаз. Людям с затуманенным зрением, болью или в анамнезе у пациентов, получивших взрыв вблизи лица, следует пройти обследование у специалиста-офтальмолога.
• Травма головы: Даже легкая черепно-мозговая травма может вызывать головные боли, снижение концентрации внимания и проблемы с памятью, которые легко не заметить.
• Психологическое здоровье: Кошмары, флэшбеки, тревога, подавленное настроение и плохой сон часто встречаются после насильственных травм. Эти состояния поддаются лечению, и их устранение часто улучшает восстановление после операции.  
• Хроническая боль: Постоянная боль требует лечения у квалифицированного специалиста, а не просто повторного назначения лекарств.

Хороший план реконструкции включает эти аспекты с самого начала, а не рассматривает их как второстепенные.

Что отправить на рассмотрение дела

Точное заключение зависит от точной информации. Перед поездкой группа экспертов по реконструкции обычно хочет увидеть следующее:

• Компьютерная томография поврежденной области в исходном формате DICOM, в идеале с 3D-реконструкцией.   
• Рентгеновские снимки с момента травмы до настоящего времени с указанием дат.
• Операционные протоколы и выписные эпикризы по каждой операции.
• Подробная информация о любых установленных имплантатах или каркасах.
• Результаты посева раневой жидкости и определения чувствительности к антибиотикам, а также список принятых антибиотиков.
• Результаты последних анализов крови, включая общий анализ крови, показатели воспаления (СОЭ и СРБ), уровень сахара в крови и функцию почек.
• Четкие фотографии ран, шрамов и положения конечности.
• При травмах нервов: исследование нервной проводимости и короткое видео, демонстрирующее возможные движения.
• При травмах спинного мозга: результаты МРТ, заключение ASIA (если проводилось), а также информация о методах лечения нарушений мочеиспускания и дефекации.
• Список принимаемых в настоящее время лекарств и аллергий.

Отправляйте файлы, а не фотографии экрана: Мелкие детали костной ткани и ранние признаки инфекции часто не видны на фотографии, сделанной на телефон. Попросите больницу, проводившую сканирование, предоставить файлы DICOM на диске или в защищенном режиме загрузки.

Готовы поделиться своими данными? Наша команда организует проверку соответствующими специалистами и вышлет вам письменный план с указанием ожидаемых этапов, продолжительности пребывания и стоимости.

Путешествие с фиксатором, открытой раной или травмой спинного мозга.

Путешествие после серьезной травмы требует более тщательного планирования, чем обычный визит к врачу.

• Пригодность к полету: Попросите своего лечащего врача выдать вам справку. Многие авиакомпании требуют медицинскую справку (часто называемую MEDIF) для пассажиров, недавно перенесших операцию, имеющих инвалидные коляски или ограниченную подвижность, и им могут потребоваться дополнительные места или носилки.
• Помощь: Закажите помощь с инвалидным креслом в каждом аэропорту. Возьмите с собой документы с описанием вашего протеза или имплантатов для прохождения досмотра в службе безопасности.
• Необходимые вещи: упакуйте средства для ухода за местом установки штифтов и раны, антибиотики и достаточное количество лекарств на случай задержки рейса. Длительные перелеты повышают риск образования тромбов, поэтому проконсультируйтесь с врачом о необходимости профилактического лечения.
• Травма спинного мозга: возьмите с собой противопролежневую подушку, принадлежности для установки катетера и письменную карточку о вегетативной дисрефлексии, а также спланируйте уход за кишечником с учетом времени полета.
• Визы: Пациенты из стран, имеющих право на получение медицинской визы, могут подать онлайн-заявку на электронную медицинскую визу, а до двух сопровождающих лиц могут подать заявку на электронную визу для сопровождающего лица, связанную с визой пациента. Правила различаются в зависимости от гражданства и периодически меняются, поэтому перед бронированием проверьте официальный индийский визовый портал.

Каждый случай индивидуален, но приведенная ниже таблица дает реалистичную отправную точку для планирования времени, проведенного вдали от дома.

Стоимость лечения огнестрельных и взрывных ранений в Индии

Стоимость значительно варьируется в зависимости от количества этапов, необходимых имплантатов, продолжительности пребывания в стационаре и наличия инфекции. Приведенные ниже диапазоны являются ориентировочными для частных специализированных больниц в Индии и предназначены только для планирования. Окончательная смета будет предоставлена ​​после изучения ваших медицинских записей.

В указанные суммы не включены перелеты, проживание и питание. Использование современных протезных компонентов может значительно увеличить общую стоимость.

Выбор правильной команды

При таких сложных травмах сила команды важнее, чем название на здании. Прежде чем принять решение, спросите:

• Доступны ли в одной больнице услуги по реконструкции конечностей, пластической и микрососудистой хирургии, лечению инфекционных заболеваний, хирургии позвоночника и реабилитации?
• Сколько случаев инфицированного несращения костей и транспортировки костей лечит бригада ежегодно?
• Получу ли я план, количество этапов и предполагаемое время прибытия в Индию в письменном виде?
• Кто будет ухаживать за моим протезом или раной после моего возвращения домой, и как будет организовано дальнейшее наблюдение?
• Это ортопедический госпиталь в индии Аккредитована признанным органом, таким как NABH или JCI?

Последние блоги

Огнестрельные и взрывные ранения: переломы, повреждения спинного мозга и реконструкция в Индии.

Нет подходящего донора для трансплантации костного мозга? Как работает трансплантация с частичным совпадением донорских органов?

Операция по удалению опухоли гипофиза: через нос или через череп? Как принимают решения врачи.

Гамма-нож, кибернож или открытая хирургия: какие опухоли головного мозга можно лечить без вскрытия черепа?

Ранняя диагностика рака? Почему задержка проверенного лечения может лишить вас наилучшего шанса на выздоровление.