Хирургическое лечение диабета в Индии: взгляд хирурга на доказательства, результаты и отбор пациентов.

Переосмысление диабета 2 типа без лекарств

Диабет 2 типа часто описывают как «заболевание, связанное с образом жизни», но в клинической практике он гораздо сложнее. Это прогрессирующее метаболическое расстройство, включающее резистентность к инсулину, нарушение секреции инсулина, аномальную передачу сигналов гормонов кишечника, жировую дистрофию печени и хроническое воспаление.

За эти годы я встречал много пациентов, которые делают «все правильно», принимают множество лекарств, следуют рекомендациям по питанию, регулярно занимаются спортом. Однако уровень сахара в крови у них остается плохо контролируемым. Для таких пациентов, особенно для тех, у кого диабет развивается в относительно молодом возрасте или при низком индексе массы тела (ИМТ), становится необходимым пересмотреть нашу стратегию лечения.

Именно здесь вступает в обсуждение хирургическое вмешательство по обращению диабета вспять, более корректно называемое метаболической хирургией. Это не быстрый путь, не косметическая процедура и, конечно же, не для всех. Но при применении у тщательно отобранных и всесторонне обследованных пациентов оно может обеспечить долгосрочные метаболические преимущества, которые зачастую не могут быть достигнуты с помощью одной лишь традиционной терапии.

Сегодня Индия находится в центре этой развивающейся области, сочетая высокую распространенность диабета с передовыми хирургическими методами лечения и структурированными схемами оказания медицинской помощи пациентам.

Растущее бремя диабета в Индии и во всем мире.

Индию часто называют мировой столицей диабета, и, к сожалению, статистика это подтверждает.

Согласно последним оценкам, в Индии диабетом страдают около 90 миллионов взрослых, и прогнозируется дальнейший рост этого заболевания в ближайшие десятилетия. Еще большее число людей страдает от преддиабета, который незаметно прогрессирует до стадии полноценного заболевания.

Особую тревогу в индийском и южноазиатском населении вызывает так называемый «фенотип худощавого человека с избытком жира»: у пациентов развивается диабет 2 типа в следующих случаях:

• Более низкий ИМТ
• Младший возраст
• Повышенный уровень висцерального (абдоминального) жира

даже если они не выглядят типичными представителями ожирения.

Это объясняет, почему многие пациенты с индексом массы тела, близким к нормальному, по-прежнему страдают от неконтролируемого диабета, жировой дистрофии печени, аномального уровня холестерина и раннего риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Что такое хирургическое вмешательство для обратимого восстановления метаболизма при диабете?

Понимание термина «обратимость». Слово «обратимость» широко используется, но как хирург и врач я предпочитаю быть точным. С медицинской точки зрения мы говорим о ремиссии диабета, что означает:

• Уровень сахара в крови близок к норме
• Минимальное или полное отсутствие приема лекарств от диабета
• Устойчивый контроль в течение длительного времени благодаря соблюдению образа жизни и последующему наблюдению.

Это не является окончательным излечением. Диабет может рецидивировать, если ухудшаются вес, питание, физическая активность или метаболическое здоровье. Однако долгосрочные исследования ясно показывают, что хирургическое вмешательство может изменить траекторию развития заболевания таким образом, как это часто не удается сделать с помощью одних только лекарств.

Как метаболическая хирургия улучшает состояние при диабете: помимо снижения веса

Одно из самых распространенных заблуждений заключается в том, что диабет улучшается после операции только за счет снижения веса. В действительности, у многих пациентов наблюдается значительное улучшение уже через несколько дней после операции, даже до существенного снижения веса.

Это происходит по следующим причинам:

• Повышенная чувствительность к инсулину
• Благоприятные изменения уровня гормонов кишечника (GLP-1, GIP)
• Уменьшение жира в печени
• Изменение сигналов желчных кислот
• Улучшение функции бета-клеток поджелудочной железы (у отдельных пациентов).

Эти механизмы объясняют, почему метаболическая хирургия может принести пользу даже пациентам, не страдающим тяжелым ожирением.

Что говорит наука? Доказательства из знаковых исследований.

Хирургическое вмешательство против медикаментозной терапии

В многочисленных высококачественных клинических исследованиях сравнивали метаболическую хирургию с интенсивной медикаментозной терапией.

Исследование STAMPEDE, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, показало, что у пациентов, перенесших метаболическую операцию, были достигнуты следующие результаты:

• Улучшенный контроль уровня HbA1c
• Более значительное сокращение количества лекарств от диабета.
• Превосходные метаболические результаты

даже после 5 лет наблюдения по сравнению с одной лишь медикаментозной терапией.

Долгосрочные данные крупных исследований, опубликованные в журнале JAMA, дополнительно подтверждают, что показатели ремиссии диабета остаются значительно выше после операции, чем при лечении, включающем изменение образа жизни и медикаментозную терапию.

Сравнение процедур

Сравнительные исследования показывают, что:

• Операции желудочного шунтирования часто приводят к более высоким и длительным показателям ремиссии.
• Гастроэктомия в рукаве также обеспечивает существенное улучшение метаболизма при более простой анатомической модификации.

Каждая процедура имеет свои преимущества, риски и критерии целесообразности, поэтому принятие решений на индивидуальном уровне имеет важное значение.

Кто является идеальным кандидатом для операции по восстановлению функции почек при диабете?

Это, пожалуй, самый важный вопрос.

Пациенты, которым это принесет наибольшую пользу

По моему опыту и подтвержденным данными, наилучшие результаты наблюдаются у пациентов, которые:

• У меня диабет 2 типа, который не контролируется должным образом при оптимальной медикаментозной терапии.
• Имеют более короткую продолжительность диабета
• Принимают меньше лекарств от диабета или инсулина.
• Сохранена функция поджелудочной железы
• Обладают мотивацией к долгосрочным изменениям образа жизни и последующему наблюдению.

Это решение принимается нелегко. Оно требует:

• Детальная метаболическая оценка
• Оценка соотношения риска и пользы
• Междисциплинарное обсуждение

Как я часто говорю: «Отбор пациентов — это лечение; хирургическое вмешательство — лишь инструмент».

Кому противопоказано хирургическое вмешательство?

Метаболическая хирургия может быть нецелесообразной для пациентов со следующими заболеваниями:

• Нелеченные заболевания сердца или легких
• Тяжелое неконтролируемое психическое заболевание
• Злоупотребление активными веществами
• Неспособность обеспечить пожизненное наблюдение.
• Некоторые эндокринные или генетические заболевания

Виды операций по обратимому лечению диабета (метаболических операций), используемые на практике.

Шунтирование желудка по Ру (RYGB)

Это одна из наиболее широко изученных метаболических процедур.

Преимущества:

• Сильное гормональное воздействие
• Высокие показатели ремиссии диабета
• Долгосрочные метаболические преимущества

Соображения:

• Требуется строгий контроль за питанием.
• У некоторых пациентов существует риск развития демпинг-синдрома или гипогликемии.

Гастэктомия в рукаве

Широко распространенная процедура с доказанной пользой для метаболизма.

Преимущества:

• Упрощенная анатомия
• Значительное улучшение контроля уровня сахара в крови
• Более низкий долгосрочный риск нарушения питания по сравнению с шунтированием.

Соображения:

У некоторых пациентов показатели ремиссии диабета могут быть несколько ниже, чем после шунтирования.

Одноанастомозное / Мини-желудочное шунтирование

Эффективный метаболический метод лечения у тщательно отобранных пациентов, сочетающий в себе выраженный гормональный эффект и сокращение времени операции.

Расширенные метаболические процедуры (SADI-S / варианты дуоденального шунтирования)

Эти препараты, применяемые только в особо отобранных случаях, оказывают мощное метаболическое воздействие, но требуют тщательного контроля за питанием.

Безопасность, скрининг и почему предоперационная оценка важна

Метаболические операции безопасны при проведении в опытных центрах, но безопасность начинается задолго до операции.

Комплексная оценка включает в себя:

• HbA1c, уровень глюкозы натощак и после приема пищи
• Липидный профиль и оценка функции печени
• Обследование почек и сердца
• Оценка питательной ценности рациона (железо, витамин B12, витамин D, кальций)
• Психологическая готовность
• При необходимости проводится скрининг на апноэ во сне.

Такой структурированный подход обеспечивает снижение хирургического риска, лучшие долгосрочные результаты и более низкий уровень осложнений.

Каких результатов могут ожидать пациенты?

Хронология улучшений

• От нескольких дней до нескольких недель: Быстрое снижение уровня сахара в крови.
• От недель до месяцев: Снижение дозы или прекращение приема лекарств.
• Долгосрочная перспектива: Устойчивое улучшение метаболизма при соблюдении режима лечения.

Важная проверка реальности

• Операция не гарантирует успеха.
• Диабет может рецидивировать, если не изменить образ жизни.
• Необходимо пожизненное наблюдение.

История пациентки из Вануату: Путешествие г-жи Роллин Науры.

Особенно трогательной для меня остается история г-жи Роллин Науры, пациентки из Вануату, которой HOSPIDIO помогла провести операцию по обращению вспять диабета под моим наблюдением.

Несмотря на медикаментозное лечение, она страдала от неконтролируемого диабета 2 типа. Важно отметить, что она не соответствовала типичному представлению о тяжелом ожирении, что отражало метаболические проблемы, наблюдаемые во многих незападных популяциях. После тщательного обследования, консультаций и оценки рисков ей была проведена метаболическая операция. Международная больница Шалби, Гуруграм.

Результат

• Уровень сахара в ее крови быстро нормализовался.
• В течение трёх дней она смогла прекратить приём лекарств от диабета.
• Она хорошо восстановилась и вернулась домой с разработанным планом дальнейшего наблюдения.

Ее история наглядно демонстрирует, чего можно достичь, когда подходящий пациент получает подходящую процедуру под наблюдением опытной команды специалистов.

Прочитайте о её полном пути.

Заключительные мысли: сбалансированный, основанный на доказательствах вариант.

Метаболическая хирургия не является первым этапом лечения диабета, но для подходящего пациента она может изменить жизнь. Как хирурги, мы несем ответственность не только за проведение операций, но и за честное обучение пациентов, тщательный отбор и поддержку в течение длительного времени после операции.

Если у вас или у ваших близких наблюдается неконтролируемый диабет 2 типа и вы хотите узнать, подходит ли вам метаболическая хирургия, первым шагом станет структурированная оценка.

Для получения профессиональной консультации и скоординированного международного лечения пациенты могут связаться с HOSPIDIO для получения дальнейших рекомендаций и анализа отчетов.

Прочитайте полный профиль Dr. Винай Кумар Шоу

Читайте похожие блоги

Простое руководство по диабету 2 типа: причины, риски и лечение

Гестационный диабет: наглядное руководство для будущих мам

Объяснение диабета 1 типа: от ранних признаков до расширенного лечения

Понимание диабета – краткий обзор

Объяснение преддиабета: признаки, риски, диагностика и профилактика

Научные доказательства и дополнительная литература

• Шауэр П.Р. и др. Бариатрическая хирургия против интенсивной медикаментозной терапии при диабете — Результаты 5-летнего исследования STAMPEDE. New England Journal of Medicine, 2017. Демонстрирует превосходный гликемический контроль и снижение зависимости от лекарственных препаратов при метаболической хирургии по сравнению с медикаментозной терапией.
• Мингроне Г. и др. Бариатрическая хирургия против традиционной медикаментозной терапии при диабете 2 типа«Нью-Инглендский медицинский журнал», 2012. Одно из первых рандомизированных исследований, показавших ремиссию диабета после операции.
• Артерберн Д.Е. и др. Долгосрочные результаты бариатрической хирургии по сравнению с изменением образа жизни и медикаментозным лечением диабета 2 типаJAMA, 2024. Представляет долгосрочные (7–12 лет) доказательства устойчивой ремиссии диабета после операции.
• Рубино Ф. и др. Метаболическая хирургия в алгоритме лечения сахарного диабета 2 типа: Совместное заявление международных организаций по борьбе с диабетом. Diabetes Care, 2016 (Саммит по хирургическому лечению диабета II). Устанавливает метаболическую хирургию в качестве варианта лечения даже при низком ИМТ у отдельных пациентов.
• Диксон Дж. Б. и др. Бариатрическая хирургия при сахарном диабете 2 типаВ статье, опубликованной в журнале The Lancet в 2012 году, объясняются механизмы ремиссии диабета, выходящие за рамки простого снижения веса.
• HOSPIDIO – История успеха пациента (Вануату). Путь к исцелению: успешное лечение диабета у г-жи Роллин Науры.