Зачастую всё начинается незаметно. Тупая боль в паху после долгой прогулки, скованность при выходе из машины, внезапное покалывание, которое, кажется, появляется и исчезает без видимой закономерности. Многие из наших пациентов — люди в возрасте от тридцати до сорока лет, активные и в остальном здоровые, и боль списывают на мышечное растяжение или ранние признаки артрита, что, конечно же, не может относиться к человеку их возраста. Рентген часто показывает обнадеживающе нормальные результаты. Только когда боль не проходит, и наконец назначают МРТ, становится видна реальная картина: аваскулярный некроз тазобедренного сустава.
Если вам только что поставили этот диагноз или вы пытаетесь понять, что это значит для кого-то из ваших близких, это руководство расскажет вам, что такое асептический некроз, почему он возникает, как врачи определяют его стадию и какой спектр лечения доступен сегодня, от наблюдения и выжидательной тактики до хирургического вмешательства для сохранения тазобедренного сустава и эндопротезирования сустава.
Что такое асептический некроз тазобедренного сустава?
Аваскулярный некроз, также называемый остеонекрозом, — это отмирание костной ткани, вызванное нарушением ее кровоснабжения. Кость, как и любая другая живая ткань в организме, нуждается в постоянном притоке крови для поддержания здоровья. Когда этот приток прекращается или значительно уменьшается, костные клетки в пораженной области начинают отмирать. В области тазобедренного сустава это почти всегда поражает головку бедренной кости — шаровидную верхнюю часть бедренной кости, которая находится внутри тазобедренной впадины.
На ранних стадиях костная структура может сохранять свою форму, даже когда клетки внутри неё отмирают, именно поэтому симптомы и ранние исследования могут вводить в заблуждение. Однако со временем ослабленная кость больше не может выдерживать нагрузки, передаваемые через неё во время стояния и ходьбы, и поверхность головки бедренной кости начинает разрушаться. Как только это разрушение достигает суставной поверхности, повреждается и гладкий хрящ, покрывающий кость, и развивается вторичный артрит.
Важно четко разграничить аваскулярный некроз и обычный остеоартроз, поскольку эти два заболевания часто путают. Остеоартроз — это постепенное механическое изнашивание хряща в течение десятилетий, обычно поражающее пожилых людей. Аваскулярный некроз — это сосудистое заболевание, реальное нарушение кровоснабжения, и он может поражать людей в возрасте от двадцати до сорока лет, не имеющих других проблем с суставами. Также нередко поражаются оба тазобедренных сустава, иногда на разных стадиях развития, особенно если основная причина связана с применением стероидов или алкоголя.
Что это вызывает
Аваскулярный некроз может иметь широкий спектр причин, которые, как правило, делятся на две группы: травматические и нетравматические.
Травматические причины понять проще всего. Перелом или вывих бедра могут напрямую повредить кровеносные сосуды, снабжающие головку бедренной кости, перекрывая ее кровоснабжение в источнике. Именно поэтому асептический некроз является признанным и наблюдаемым осложнением после некоторых травм бедра, иногда появляющимся через несколько месяцев или даже лет после того, как первоначальная травма, казалось бы, зажила.
Нетравматические причины более разнообразны, и во многих случаях несколько факторов перекрываются. Наиболее часто упоминаются длительное или высокодозовое применение кортикостероидов, назначаемых при состояниях, варьирующихся от аутоиммунных заболеваний до трансплантации органов, что является одним из наиболее сильных известных факторов риска. Длительное и интенсивное употребление алкоголя также хорошо известно как фактор, способствующий развитию заболевания. Серповидноклеточная анемия и другие заболевания крови, влияющие на кровообращение или свертываемость, существенно повышают риск, особенно у молодых пациентов. Лучевая терапия таза, декомпрессионная болезнь у дайверов и некоторые аутоиммунные заболевания встречаются реже, но признаны факторами, способствующими развитию заболевания.
В значительной части случаев четкая причина так и не устанавливается, и такие случаи описываются как идиопатические. Это расстраивает пациентов, которые, что вполне понятно, хотят получить объяснение, но это не меняет подхода к лечению, который определяется стадией и степенью распространения заболевания, а не его причиной.
Новая проблема, заслуживающая внимания: асептический некроз головного мозга после COVID-19 и после применения кортикостероидов.
В последние годы выявилась отдельная и лучше документированная причина: асептический некроз, связанный с лечением кортикостероидами, применяемым во время инфекции COVID-19. Высокие дозы стероидов, таких как дексаметазон и метилпреднизолон, стали стандартной частью лечения COVID-19 средней и тяжелой степени во всем мире, и с тех пор все большее количество опубликованных исследований связывает это лечение с ростом случаев асептического некроза, особенно тазобедренного сустава, в последующие месяцы и годы.
Важность понимания этой формы заболевания заключается в том, насколько она отличается от классической асептической некрозы, вызванной стероидами. Традиционная асептическая некроза, связанная со стероидами, обычно возникает при высоких кумулятивных дозах, часто в диапазоне двух граммов и более, принимаемых в течение шести-двенадцати месяцев. В постковидных случаях, описанных в недавних клинических исследованиях, заболевание развивалось при значительно более низких кумулятивных дозах, иногда менее одного грамма, и в течение периодов воздействия от двух до восьми недель. Заболевание также имело тенденцию к более быстрому и агрессивному прогрессированию в этой группе, часто поражая молодых, ранее здоровых взрослых, у которых до заболевания COVID-19 не было других факторов риска.
Это имеет важное практическое значение по одной простой причине: связь легко упустить из виду. Если вы некоторое время назад проходили короткий курс стероидов от COVID-19 или любого другого острого заболевания, и теперь замечаете новые или усиливающиеся боли в бедре или паху, стоит упомянуть об этом курсе стероидов при обращении к врачу, даже если это кажется чем-то из далекого прошлого. Недавние исследования, в которых в течение двух лет наблюдались пациенты с постковидным асептическим некрозом, показали, что консервативное лечение и декомпрессия костного ядра сами по себе, как правило, обеспечивали лишь временное улучшение в этой группе, в то время как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава давало сильные, долговременные результаты после прогрессирования заболевания, что подчеркивает, почему точная диагностика и стадия, установленные как можно раньше, имеют такое же важное значение, как и при любой другой причине асептического некроза.
Симптомы и развитие заболевания
На ранней стадии аваскулярный некроз может не вызывать никаких симптомов и иногда обнаруживается случайно при МРТ, назначенной по несвязанной причине. Когда симптомы все же появляются, они обычно начинаются с глубокой боли в паху, иногда иррадиирующей вниз по передней или боковой поверхности бедра или в ягодицу. Боль обычно усиливается при физической нагрузке, такой как ходьба или подъем по лестнице, и уменьшается в состоянии покоя на ранних стадиях. По мере прогрессирования заболевания боль может стать более постоянной, присутствовать даже в состоянии покоя или мешать сну, а диапазон движений в тазобедренном суставе, особенно внутренняя ротация, заметно ограничивается. У многих пациентов появляется хромота просто из-за того, что они предпочитают этот сустав.
Врачи описывают прогрессирование аваскулярного некроза, используя систему стадирования, чаще всего это вариант классификации Фиката и Арле. Понимание основных стадий действительно полезно для пациентов, поскольку стадия на момент постановки диагноза напрямую влияет на то, какие методы лечения остаются реалистичными вариантами.
Этап I
На обычных рентгеновских снимках все выглядит совершенно нормально, но МРТ показывает изменения в костном мозге, что, по сути, является ранним предупреждающим признаком нарушения кровоснабжения, даже несмотря на то, что структура головки бедренной кости остается неповрежденной.
Стадия II
Изменения становятся видимыми на самом рентгеновском снимке, как правило, это участки повышенной плотности костной ткани, перемешанные с кистоподобными образованиями, но гладкая, округлая форма головки бедренной кости сохраняется, и коллапса не происходит.
Стадия III
Это знаменует начало структурного разрушения. Субхондральный перелом, иногда называемый признаком полумесяца из-за его видимости на рентгеновском снимке, и раннее уплощение поверхности головки бедренной кости указывают на начало коллапса.
Стадия IV
Это свидетельствует о более выраженном разрушении головки бедренной кости, при котором в суставе развивается вторичный артрит из-за трения поврежденных поверхностей друг о друга.
Практическое значение этой классификации очевидно. Стадии I и II описываются как предколлапс, и именно в этот период методы лечения, направленные на сохранение тазобедренного сустава, имеют наилучшие шансы на успех. Как только начинается коллапс на стадии III, и уж точно на стадии IV, варианты лечения значительно сужаются, и замена сустава становится более надежным путем к длительному облегчению боли.
Как диагностируется заболевание
Диагностика начинается с клинического осмотра, в ходе которого врач обычно проверяет диапазон движений в тазобедренном суставе и ищет признаки боли при определенных движениях, особенно при внутренней ротации. Далее необходимо провести визуализационные исследования, и именно здесь асептический некроз часто становится причиной диагностических ошибок у пациентов.
Обычно первым назначают рентгенографию, в основном потому, что это быстро, недорого и широко доступно. Проблема в том, что на ранних стадиях заболевания рентгеновские снимки могут выглядеть совершенно нормальными, именно тогда, когда возможности лечения наиболее широки. Нормальный рентгеновский снимок у пациента с постоянной болью в бедре или паху и известными факторами риска, такими как применение стероидов, злоупотребление алкоголем или серповидноклеточная анемия, не следует рассматривать как подтверждение отсутствия патологии.
МРТ является золотым стандартом для ранней диагностики. Она позволяет выявить изменения костного мозга, связанные с аваскулярным некрозом, задолго до того, как эти изменения станут видимыми на рентгеновском снимке, часто демонстрируя характерный рисунок, иногда называемый признаком двойной линии, на границе между здоровой и пораженной костью. В случаях, когда МРТ недоступна или противопоказана, сцинтиграфия костей может предоставить полезную дополнительную информацию, хотя она, как правило, менее специфична.
Варианты лечения: от консервативных до хирургических.
Лечение асептического некроза представляет собой широкий спектр подходов, и то, к какой категории относится пациент на этом спектре, во многом зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза, размера и локализации пораженного участка, а также от индивидуальных факторов, таких как возраст и уровень активности.
Консервативное управление
При самых ранних, самых мелких поражениях врачи могут рекомендовать период ограниченной нагрузки на пораженный сустав с использованием костылей для уменьшения нагрузки, а также обезболивание и физиотерапию для окружающих мышц. Важной частью этого подхода, независимо от дальнейшего лечения, является устранение основной причины, постепенное снижение дозы кортикостероидов (если это безопасно с медицинской точки зрения), лечение серповидноклеточной анемии или снижение потребления алкоголя. Препараты, такие как бисфосфонаты, изучались на предмет их потенциальной способности замедлять прогрессирование, хотя данные остаются противоречивыми. Стоит трезво оценивать ограничения консервативного лечения: само по себе, без устранения основной сосудистой проблемы, многие предколлапсные поражения будут продолжать прогрессировать со временем, поэтому консервативное лечение часто используется как промежуточный этап, пока не будет подтвержден точный диагноз и стадия заболевания, а не как окончательное долгосрочное решение для всего, что выходит за рамки самых мелких, ранних поражений.
Операция по сохранению тазобедренного сустава
Для пациентов, у которых диагноз поставлен на I или II стадии, до развития коллапса, методы сохранения тазобедренного сустава направлены на сохранение собственного сустава пациента. Наиболее распространенной из этих процедур является декомпрессия ядра. Хирург просверливает один или несколько каналов в головке бедренной кости, чтобы снизить давление, накопившееся внутри кости, и стимулировать рост новых кровеносных сосудов и заживление кости в этой области. Часто это сочетается с костной пластикой, используя либо собственную кость пациента, либо обработанную донорскую кость для обеспечения структурной поддержки, и все чаще с добавлением концентрата аспирата костного мозга или других биологических агентов, предназначенных для стимулирования заживления на клеточном уровне. Связанный с этим вариант, остеотомия, включает хирургическое перемещение головки бедренной кости таким образом, чтобы некротический сегмент был повернут от основной опорной поверхности сустава. Это технически сложная процедура, обычно применяемая у молодых пациентов с относительно небольшим, четко очерченным очагом заболевания. Более подробную информацию о том, когда обычно сравниваются нехирургические и хирургические подходы к лечению заболеваний тазобедренного сустава, вы можете найти в нашем руководстве по... Физиотерапия или хирургическое вмешательство при артрите тазобедренного и коленного суставов.
Шлифовка бедра
В случаях, когда у пациента сохраняется достаточный объем костной ткани, но состояние сустава ухудшилось настолько, что методы сохранения костной ткани становятся маловероятными, эндопротезирование тазобедренного сустава предлагает промежуточный вариант. Вместо полного удаления головки бедренной кости хирург изменяет ее форму и покрывает металлическим покрытием, одновременно проводя эндопротезирование суставной впадины. Это позволяет сохранить значительно больше собственной костной ткани пациента, чем полная замена сустава, что может быть преимуществом для молодых, физически активных пациентов, хотя этот метод нецелесообразен после значительного разрушения или повреждения самой суставной впадины.
Полная замена бедра
После значительного разрушения головки бедренной кости и развития вторичного артрита, как правило, III или IV стадии, эндопротезирование тазобедренного сустава обычно является наиболее надежным способом длительной купирования боли и восстановления функции. В ходе операции протезируются как головка бедренной кости, так и вертлужная впадина. Это хорошо зарекомендовавшая себя, широко изученная процедура с отличными долгосрочными результатами, и для многих пациентов, у которых диагноз поставлен на более поздней стадии, она обеспечивает гораздо более предсказуемый результат, чем попытка сохранить сустав, уже получивший значительные структурные повреждения. Типичные диапазоны стоимости этой процедуры можно найти в наших руководствах. операция по замене тазобедренного сустава в Индии и операция по замене тазобедренного сустава в Турции.
Поскольку двустороннее поражение встречается часто, особенно при нетравматических причинах, врачи нередко осматривают и визуализируют также противоположный тазобедренный сустав, даже если в данный момент он не имеет симптомов.
Какое лечение подходит для какой стадии?
При наличии четырех возможных вариантов лечения возникает закономерный вопрос: как хирург выбирает между ними для конкретного пациента? Стадия заболевания является отправной точкой, но это не единственный фактор. Размер пораженной области в головке бедренной кости имеет большое значение. Небольшое локализованное поражение ведет себя совершенно иначе, чем поражение, затрагивающее значительную часть опорной поверхности, даже на одной и той же стадии. Возраст и уровень активности также влияют на решение, поскольку методы сохранения тазобедренного сустава, как правило, наиболее целесообразны для молодых пациентов, которым в противном случае пришлось бы жить с замененным суставом много десятилетий, в то время как более пожилому, менее активному пациенту с той же стадией заболевания, скорее всего, с самого начала будет рекомендована более радикальная процедура.
Именно здесь точность определения стадии заболевания становится действительно важной, не просто как техническая деталь, а как фактор, существенно влияющий на доступные варианты лечения. У пациента, заболевание которого находится на I или ранней II стадии, правильно идентифицированной с помощью МРТ, сохранение тазобедренного сустава по-прежнему реально возможно. Если же этот ранний период упущен, и заболевание прогрессирует до коллапса до консультации со специалистом, то сохранение тазобедренного сустава может оказаться нецелесообразным, и единственным оставшимся вариантом станет эндопротезирование. Это один из самых веских аргументов в пользу обращения к специалисту, имеющему опыт в сохранении тазобедренного сустава, а не только к общему ортопеду, как можно раньше после постановки диагноза, поскольку не каждый ортопед регулярно выполняет или предлагает декомпрессию костного ядра, остеотомию или сопутствующие методы биологической аугментации.
Почему стоит получить второе мнение о подготовке дома к продаже
Есть еще один нюанс, о котором стоит знать в отношении стадирования, и он редко упоминается за пределами клинической литературы. Исследования, в которых нескольким врачам предлагалось независимо оценить один и тот же набор рентгеновских снимков и МРТ, выявили реальные расхождения во мнениях, и даже один и тот же врач, просматривая одни и те же изображения в разные дни, иногда приходил к разным выводам. Это не критика в адрес какого-либо отдельного врача. И стадирование по Фикату, и по ARCO основаны на интерпретации тонких рентгенологических деталей, и опытные врачи могут интерпретировать эти детали по-разному, особенно на границе между II и III стадиями, которая как раз и определяет, насколько реалистична возможность сохранения тазобедренного сустава.
Практический вывод заключается не в том, чтобы не доверять своему диагнозу, а в том, чтобы признать, что второе мнение по результатам ваших конкретных визуализационных исследований, в идеале от хирурга, регулярно выполняющего операции по сохранению тазобедренного сустава, является действительно полезным шагом перед принятием решения о лечении, а не ненужной дополнительной операцией. Это особенно важно, если ваша стадия заболевания описана как пограничная или если вам рекомендовали сразу перейти к замене сустава, пока вы еще относительно молоды.
Ожидаемые сроки восстановления в зависимости от процедуры.
Основная декомпрессия
Как правило, это наименее инвазивный из хирургических методов. Многие пациенты выписываются домой в тот же день или после одной ночи в больнице и проводят следующие четыре-шесть недель на костылях с ограниченной нагрузкой на конечность для защиты заживающей кости. Физиотерапия играет важную роль в этот период, и большинство пациентов возвращаются к нормальной повседневной активности в течение шести-восьми недель, хотя высокоинтенсивные виды активности обычно ограничиваются на более длительный срок.
остеотомия
Это предполагает более длительный период восстановления, поскольку хирургически перемещенной кости требуется время для полного заживления. Обычно требуется ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение восьми-двенадцати недель, или дольше, в зависимости от конкретного протокола хирурга и того, как протекает заживление по данным контрольных обследований. Физиотерапия играет центральную роль в восстановлении силы и полного диапазона движений в течение этого периода.
Шлифовка бедра
Как правило, это включает в себя пребывание в больнице в течение нескольких дней, после чего ходьба с опорой на ходунки или костыли обычно начинается через день-два после операции. Структурированная физиотерапия в течение следующих шести-двенадцати недель помогает восстановить силу и уверенность в себе, и большинство пациентов возвращаются к большей части обычной деятельности примерно через три месяца.
Полная замена бедра
На начальном этапе наблюдается схожая картина: пребывание в больнице составляет от двух до четырех дней в зависимости от протокола больницы и общего состояния здоровья пациента, а ходьба с посторонней помощью обычно начинается в течение двадцати четырех-сорока восьми часов. Физиотерапия продолжается от шести до двенадцати недель, и полное выздоровление, включая возвращение к большинству видов деятельности, обычно ожидается в течение трех-шести месяцев. Долгосрочные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава очень хорошо задокументированы и неизменно благоприятны.
Откровенное замечание об эндопротезировании тазобедренного сустава у молодых пациентов.
Полное эндопротезирование тазобедренного сустава по праву считается очень надежной и хорошо зарекомендовавшей себя процедурой, и для пациентов, у которых диагноз был поставлен на поздней стадии, это часто является правильным решением. Однако стоит столь же прямо сказать, что эта рекомендация означает для пациентов в возрасте от двадцати до сорока лет, поскольку эта группа непропорционально чаще страдает от аваскулярного некроза по сравнению с обычным остеоартрозом.
Срок службы тазобедренных имплантатов ограничен. Современные имплантаты долговечны, и результаты лечения неизменно хорошие, но большинство из них, как ожидается, не прослужат пятьдесят или шестьдесят лет оставшейся жизни активного молодого человека. Это означает, что пациенту, которому заменили тазобедренный сустав в тридцать лет, скорее всего, потребуется как минимум одна, а возможно, и несколько повторных операций в будущем, поскольку имплантат со временем изнашивается или расшатывается. Повторная замена тазобедренного сустава — более сложная процедура, чем первая, технически более сложная операция и, как правило, более длительный период восстановления.
Всё вышесказанное не является причиной избегать замены тазобедренного сустава, если это действительно правильное лечение, и для многих пациентов с запущенным асептическим некрозом это так и есть. Это просто причина убедиться, что варианты сохранения тазобедренного сустава были должным образом и честно рассмотрены в первую очередь, пока они ещё жизнеспособны, а не переходить сразу к замене из соображений удобства или потому, что хирург лично не предлагает методы сохранения сустава. Откровенный разговор с вашим хирургом о вашей конкретной стадии заболевания, вашем возрасте и о том, как выглядит реалистичный долгосрочный план, включая вероятность будущей повторной операции, стоит провести, прежде чем давать согласие на какую-либо процедуру.
Жизнь с диагнозом: на что следует обратить внимание
Не каждый пациент, читающий это, сталкивается с необходимостью немедленного принятия решения о хирургическом вмешательстве, и если вам недавно поставили диагноз или вы все еще находитесь в предколлапсной стадии, есть несколько практических моментов, которые стоит учитывать.
Поскольку двустороннее поражение встречается часто, особенно если его основной причиной является применение стероидов или употребление алкоголя, стоит спросить у врача, было ли должным образом обследовано противоположное бедро, даже если сейчас оно кажется совершенно нормальным. Об изменении симптомов, будь то новая боль в пролеченном бедре, появление боли в другом бедре или усиление боли в ранее стабильном бедре, следует незамедлительно сообщить, а не ждать, пока боль утихнет, поскольку повторная МРТ может подтвердить прогрессирование заболевания и необходимость изменения плана лечения.
Если у вашего асептического некроза есть определенная основная причина, продолжение сотрудничества с соответствующим специалистом, будь то постепенное снижение дозы кортикостероидов, если это медицински целесообразно, лечение серповидноклеточной анемии или контроль за употреблением алкоголя, остается частью защиты сустава независимо от того, какое хирургическое или нехирургическое лечение вы выберете.
Наконец, и, пожалуй, самое важное, важнейшим фактором сохранения вариантов лечения является время. Чем раньше будет выявлено и оценено предраковое поражение специалистом, имеющим опыт в методах сохранения тазобедренного сустава, тем шире будет спектр реально доступных вам вариантов. После того, как коллапс уже произошел, некоторые из этих вариантов становятся недоступными не потому, что они никогда не были подходящими, а потому, что заболевание перешло ту стадию, когда они уже не могут надежно работать.
Заключительное слово
Если вам или вашим близким недавно сообщили о наличии асептического некроза тазобедренного сустава, вполне естественно испытывать беспокойство из-за обилия информации: системы стадирования, варианты лечения, сроки, которые варьируются в зависимости от факторов, которые, вероятно, были быстро объяснены на занятом приеме в клинике. Вам не нужно разбираться во всем этом в одиночку. Если вы хотите получить второе мнение по поводу ваших снимков и стадии заболевания, или хотите понять, какое лечение, будь то сохранение тазобедренного сустава, восстановление поверхности или замена сустава, может быть применено в вашем конкретном случае в Индии или Турции, мы будем рады помочь вам разобраться. Вы можете поделиться своими отчетами и результатами МРТ с нашей командой по адресу [адрес электронной почты]. hospidio.com/request-opinion Для получения персонализированного обзора без каких-либо обязательств.
Последние блоги
Dr. Басим Парвез — лицензированный физиотерапевт и старший консультант по работе с пациентами в HOSPIDIO, имеющий степень магистра делового администрирования в области управления здравоохранением. Обладая обширным клиническим опытом и чутким подходом, он помогает пациентам ориентироваться в процессе лечения. Dr. Басим также использует свой писательский талант для упрощения сложной информации в сфере здравоохранения, позволяя пациентам принимать обоснованные решения и способствуя ясности и уверенности на протяжении всего процесса лечения.
Гунит Бхатия — основательница HOSPIDIO и опытный контент-рецензент с обширным опытом в разработке медицинского контента, разработке учебных пособий и ведении блогов. Страстно стремясь создавать впечатляющий контент, она добивается точности и ясности каждого материала. Гунит любит участвовать в содержательных беседах с людьми из разных этнических и культурных групп, обогащая свой кругозор. В свободное от работы время она ценит время, проведенное с семьей, слушает хорошую музыку и обожает устраивать мозговые штурмы с командой, предлагая инновационные идеи.