Muitas vezes, tudo começa silenciosamente. Uma dor surda na virilha após uma longa caminhada, rigidez ao sair do carro, uma fisgada que parece ir e vir sem um padrão óbvio. Muitos pacientes com quem conversamos estão na faixa dos trinta ou quarenta anos, são ativos e saudáveis, e a dor é descartada como uma distensão muscular ou os primeiros sinais de artrite, que certamente não se aplicam a alguém dessa idade. Um raio-X geralmente retorna um resultado tranquilizadoramente normal. É somente quando a dor persiste e uma ressonância magnética é finalmente solicitada que o quadro real se revela: necrose avascular do quadril.
Se você acabou de receber esse diagnóstico ou está tentando entender o que ele significa para alguém que você ama, este guia explica o que é necrose avascular, por que ela ocorre, como os médicos a classificam e toda a gama de tratamentos disponíveis atualmente, desde observação e espera até cirurgia de preservação do quadril e substituição articular.
O que é necrose avascular do quadril?
A necrose avascular, também chamada de osteonecrose, é a morte do tecido ósseo causada pela interrupção do seu suprimento sanguíneo. O osso, como qualquer outro tecido vivo do corpo, precisa de um fluxo sanguíneo constante para se manter saudável. Quando esse suprimento é interrompido ou significativamente reduzido, as células ósseas na área afetada começam a morrer. No quadril, isso quase sempre afeta a cabeça do fêmur, a parte superior esférica do osso da coxa que se encaixa na cavidade do quadril.
Nos estágios iniciais, a estrutura óssea ainda consegue manter sua forma mesmo com a morte das células internas, e é exatamente por isso que os sintomas e os exames de imagem iniciais podem ser enganosos. Com o tempo, porém, o osso enfraquecido não consegue mais suportar as forças que o atravessam durante a posição em pé e a caminhada, e a superfície da cabeça do fêmur começa a colapsar. Quando esse colapso atinge a superfície da articulação, a cartilagem lisa que reveste o osso também é danificada, e uma forma de artrite secundária se instala.
É importante distinguir claramente entre necrose avascular e osteoartrite comum, pois as duas são frequentemente confundidas. A osteoartrite é um desgaste mecânico gradual da cartilagem ao longo de décadas, que geralmente afeta adultos mais velhos. A necrose avascular é um evento vascular, uma interrupção real do suprimento sanguíneo, e pode afetar pessoas na faixa dos 20, 30 e 40 anos que não apresentam outros problemas articulares. Também não é incomum que ambos os quadris sejam afetados, às vezes em diferentes estágios de progressão, principalmente quando a causa subjacente está ligada ao uso de esteroides ou álcool.
O que causa isso
A necrose avascular tem uma ampla gama de possíveis causas, que geralmente se dividem em dois grupos: traumáticas e não traumáticas.
As causas traumáticas são as mais fáceis de entender. Uma fratura ou luxação do quadril pode danificar diretamente os vasos sanguíneos que irrigam a cabeça do fêmur, interrompendo o suprimento de sangue na sua origem. É por isso que a necrose avascular é uma complicação reconhecida e monitorada após certas lesões no quadril, podendo surgir meses ou até anos depois da aparente cicatrização do trauma inicial.
As causas não traumáticas são mais variadas e, em muitos casos, diversos fatores se sobrepõem. As mais citadas incluem o uso prolongado ou em altas doses de corticosteroides, prescritos para condições que vão desde doenças autoimunes até transplantes de órgãos, sendo este um dos fatores de risco mais fortes conhecidos. O consumo excessivo e contínuo de álcool também é um fator contribuinte bem estabelecido. A anemia falciforme e outros distúrbios sanguíneos que afetam a circulação ou a coagulação aumentam substancialmente o risco, principalmente em pacientes mais jovens. A radioterapia na região pélvica, a doença da descompressão em mergulhadores e certas doenças autoimunes são fatores contribuintes menos comuns, mas reconhecidos.
Em uma parcela significativa dos casos, nenhuma causa clara é identificada, e esses casos são descritos como idiopáticos. Isso é frustrante para os pacientes, que compreensivelmente desejam uma explicação, mas não altera a abordagem do tratamento, que é guiada pelo estágio e extensão da doença, e não por sua causa.
Uma causa recente que vale a pena conhecer: AVN pós-COVID e pós-corticosteroides
Nos últimos anos, uma causa distinta e melhor documentada emergiu: necrose avascular associada ao tratamento com corticosteroides administrado durante a infecção por COVID-19. Altas doses de esteroides, como dexametasona e metilprednisolona, tornaram-se parte padrão do tratamento para COVID-19 moderada e grave em todo o mundo, e um número crescente de pesquisas publicadas desde então tem associado esse tratamento a um aumento nos casos de necrose avascular, particularmente do quadril, nos meses e anos subsequentes.
O que torna essa forma da doença digna de compreensão por si só é a forma como ela se comporta de maneira tão diferente em comparação com a necrose avascular (NAV) clássica induzida por esteroides. A NAV tradicional relacionada a esteroides geralmente está associada a altas doses cumulativas, frequentemente na faixa de dois gramas ou mais de esteroides, administradas ao longo de seis a doze meses. Os casos pós-COVID descritos em estudos clínicos recentes se desenvolveram com doses cumulativas marcadamente menores, às vezes inferiores a um grama, e em períodos de exposição tão curtos quanto duas a oito semanas. A doença também tendeu a progredir mais rapidamente e de forma mais agressiva nesse grupo, afetando frequentemente adultos jovens e previamente saudáveis que não apresentavam outros fatores de risco antes de contrair COVID-19.
Isso é importante na prática por um motivo simples: é fácil ignorar a conexão. Se você fez um curto tratamento com esteroides para COVID-19, ou para qualquer outra doença aguda, há algum tempo, e agora está sentindo dor nova ou piora na dor no quadril ou na virilha, vale a pena mencionar esse tratamento com esteroides especificamente quando consultar um médico, mesmo que pareça algo do passado. Pesquisas recentes, acompanhando pacientes com necrose avascular pós-COVID por mais de dois anos, descobriram que o tratamento conservador e a descompressão do core isoladamente tendiam a oferecer apenas melhora temporária nesse grupo, enquanto a artroplastia total do quadril produziu resultados fortes e duradouros após a progressão da doença. Isso reforça a importância de um diagnóstico preciso e da determinação do estágio da doença o quanto antes, tanto neste caso quanto em qualquer outra causa de necrose avascular.
Sintomas e progressão da doença
Em seu estágio inicial, a necrose avascular pode não causar sintomas e, às vezes, é detectada incidentalmente em uma ressonância magnética solicitada por outro motivo. Quando os sintomas aparecem, geralmente começam como uma dor profunda na virilha, que às vezes irradia para a parte frontal ou lateral da coxa, ou para a nádega. A dor geralmente piora com atividades que exigem sustentação de peso, como caminhar ou subir escadas, e alivia com o repouso nas fases iniciais. À medida que a condição progride, a dor pode se tornar mais constante, presente mesmo em repouso ou perturbando o sono, e a amplitude de movimento do quadril, particularmente a rotação interna, fica visivelmente restrita. Muitos pacientes desenvolvem uma claudicação simplesmente por sobrecarregar a articulação.
Os médicos descrevem a progressão da necrose avascular usando um sistema de estadiamento, geralmente uma versão da classificação de Ficat e Arlet. Compreender os estágios gerais é realmente útil para os pacientes, pois o estágio no momento do diagnóstico tem influência direta sobre quais tratamentos ainda são opções viáveis.
Fase I
Radiografias simples parecem completamente normais, mas a ressonância magnética mostra alterações na medula óssea, essencialmente um sinal de alerta precoce de que o suprimento sanguíneo foi comprometido, mesmo que a estrutura da cabeça do fêmur ainda esteja intacta.
Estágio II
As alterações tornam-se visíveis na própria radiografia, tipicamente áreas de aumento da densidade óssea misturadas com áreas semelhantes a cistos, mas a forma lisa e arredondada da cabeça do fêmur ainda está preservada e não há colapso.
Estágio III
Isso marca o início da falha estrutural. Uma fratura subcondral, às vezes chamada de sinal da crescente devido à sua aparência na radiografia, e o achatamento precoce da superfície da cabeça femoral indicam que o colapso começou.
Estágio IV
Isso representa um colapso mais avançado da cabeça femoral, com desenvolvimento de artrite secundária na articulação à medida que as superfícies danificadas se atritam umas contra as outras.
A importância prática dessa classificação é simples. Os estágios I e II são descritos como pré-colapso, e esse é o período em que os tratamentos de preservação do quadril têm a melhor chance de sucesso. Assim que o colapso começa no estágio III, e certamente no estágio IV, as opções se reduzem consideravelmente, e a artroplastia se torna o caminho mais confiável para o alívio duradouro da dor.
Como é diagnosticado
O diagnóstico começa com um exame clínico, no qual o médico geralmente verifica a amplitude de movimento do quadril e procura por dor em movimentos específicos, principalmente na rotação interna. A partir daí, os exames de imagem são essenciais, e é nessa etapa que a necrose avascular surpreende muitos pacientes.
Geralmente, o primeiro exame solicitado é uma radiografia simples, principalmente por ser rápida, barata e amplamente disponível. A dificuldade reside no fato de que as radiografias podem apresentar resultados completamente normais nos estágios iniciais da doença, justamente quando as opções de tratamento são mais amplas. Uma radiografia normal em um paciente com dor persistente no quadril ou na virilha e fatores de risco conhecidos, como uso de esteroides, consumo excessivo de álcool ou anemia falciforme, não deve ser interpretada como garantia de que não há nada de errado.
A ressonância magnética (RM) é o padrão ouro para a detecção precoce. Ela pode identificar as alterações da medula óssea associadas à necrose avascular muito antes de qualquer alteração ser visível na radiografia, frequentemente mostrando um padrão característico, às vezes chamado de sinal da linha dupla, na fronteira entre o osso saudável e o afetado. Quando a RM não está disponível ou é contraindicada, a cintilografia óssea pode fornecer informações complementares úteis, embora geralmente seja menos específica.
Opções de tratamento, do conservador ao cirúrgico
O tratamento para necrose avascular situa-se num espectro, e a posição de um paciente nesse espectro depende muito do estágio da doença no momento do diagnóstico, do tamanho e localização da área afetada e de fatores individuais, como idade e nível de atividade.
Gestão conservadora
Nos estágios iniciais e menores das lesões, os médicos podem recomendar um período de repouso com carga protegida, utilizando muletas para reduzir a pressão sobre a articulação, juntamente com controle da dor e fisioterapia para os músculos circundantes. Tratar qualquer causa subjacente, reduzir gradualmente as doses de corticosteroides quando clinicamente seguro, controlar a anemia falciforme ou reduzir o consumo de álcool é uma parte importante dessa abordagem, independentemente de qualquer outro tratamento subsequente. Medicamentos como os bifosfonatos têm sido estudados por seu potencial em retardar a progressão, embora as evidências ainda sejam controversas. É importante ter clareza sobre as limitações do tratamento conservador: por si só, sem tratar o problema vascular subjacente, muitas lesões pré-colapso continuarão a progredir com o tempo, razão pela qual o tratamento conservador é frequentemente utilizado como uma ponte enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico e do estágio da doença, e não como uma solução definitiva a longo prazo para lesões maiores do que as menores e mais precoces.
cirurgia de preservação do quadril
Para pacientes diagnosticados nos estágios I ou II, antes do colapso, as técnicas de preservação do quadril visam salvar a articulação do próprio paciente. A descompressão do núcleo é o procedimento mais consagrado. O cirurgião perfura um ou mais canais na cabeça do fêmur para aliviar a pressão acumulada dentro do osso e estimular o crescimento de novos vasos sanguíneos e a cicatrização óssea na área. Frequentemente, esse procedimento é combinado com enxerto ósseo, utilizando osso do próprio paciente ou osso de doador processado para fornecer suporte estrutural, e cada vez mais com a adição de concentrado de aspirado de medula óssea ou outros agentes biológicos destinados a estimular a cicatrização em nível celular. Uma opção relacionada, a osteotomia, envolve o reposicionamento cirúrgico da cabeça do fêmur para que o segmento necrótico seja rotacionado para longe da principal superfície de sustentação de peso da articulação. É um procedimento tecnicamente complexo, geralmente reservado para pacientes mais jovens com uma área de doença relativamente pequena e bem definida. Você pode ler mais sobre quando as abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas são normalmente comparadas para problemas no quadril em nosso guia sobre Fisioterapia versus cirurgia para artrite no quadril e no joelho.
Resurfacing do quadril
Quando um paciente ainda possui boa quantidade de osso remanescente, mas a articulação está comprometida a um ponto em que as técnicas de preservação provavelmente não serão eficazes, o resurfacing do quadril oferece uma solução intermediária. Em vez de remover completamente a cabeça do fêmur, o cirurgião a remodela e a reveste com uma cobertura metálica, enquanto o acetábulo também é recoberto. Isso preserva consideravelmente mais osso natural do paciente do que uma substituição total, o que pode ser uma vantagem para pacientes mais jovens e fisicamente ativos, embora não seja apropriado quando já ocorreu colapso significativo ou danos ao próprio acetábulo.
Substituição total do quadril
Uma vez que a cabeça do fêmur tenha colapsado significativamente e a artrite secundária se instalado, tipicamente nos estágios III ou IV da doença, a artroplastia total do quadril geralmente é a opção mais confiável para alívio duradouro da dor e restauração da função. Tanto a cabeça do fêmur quanto o acetábulo são substituídos por componentes protéticos. Este é um procedimento bem estabelecido e amplamente estudado, com excelentes resultados a longo prazo, e para muitos pacientes diagnosticados em um estágio mais avançado, oferece um resultado muito mais previsível do que tentar preservar uma articulação que já sofreu danos estruturais significativos. Os custos típicos deste procedimento podem ser encontrados em nossos guias. cirurgia de substituição de quadril na Índia e cirurgia de substituição de quadril na Turquia.
Como o envolvimento bilateral é comum, principalmente em causas não traumáticas, os médicos costumam examinar e solicitar exames de imagem do quadril oposto também, mesmo que este esteja assintomático no momento.
Qual tratamento é adequado para cada fase?
Com quatro possíveis caminhos de tratamento disponíveis, a questão natural é como um cirurgião decide entre eles para cada paciente individualmente. O estágio da doença é o ponto de partida, mas não é o único fator. O tamanho da área afetada na cabeça do fêmur é consideravelmente importante. Uma lesão pequena e localizada comporta-se de maneira muito diferente de uma que envolve uma grande proporção da superfície de sustentação de peso, mesmo no mesmo estágio nominal. A idade e o nível de atividade também influenciam a decisão, uma vez que as técnicas de preservação do quadril são geralmente mais vantajosas para pacientes mais jovens que, de outra forma, enfrentariam décadas convivendo com uma articulação substituída, enquanto um paciente mais velho e menos ativo, com o mesmo estágio da doença, pode ser encaminhado, desde o início, para um procedimento mais definitivo.
É aqui que a precisão do estadiamento se torna realmente importante, não apenas como um detalhe técnico, mas como algo que afeta materialmente as opções disponíveis. Um paciente cuja doença ainda está no estágio I ou início do estágio II, corretamente identificada por meio de ressonância magnética, ainda tem a preservação do quadril como uma opção viável. O mesmo paciente, se essa janela inicial for perdida e a doença progredir até o colapso antes que uma opinião especializada seja buscada, pode descobrir que a cirurgia de preservação não é mais viável e a artroplastia se torna a única alternativa restante. Este é um dos argumentos mais fortes para consultar um especialista com experiência específica em cirurgia de preservação do quadril, em vez de apenas uma opinião ortopédica geral, o mais cedo possível após o diagnóstico, visto que nem todo cirurgião ortopédico realiza ou oferece rotineiramente descompressão do núcleo, osteotomia ou as técnicas de aumento biológico associadas.
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Há um detalhe adicional importante sobre o estadiamento que raramente é mencionado fora da literatura clínica. Estudos que solicitaram a múltiplos médicos que avaliassem independentemente o estadiamento do mesmo conjunto de radiografias e ressonâncias magnéticas encontraram divergências significativas entre eles, e até mesmo o mesmo médico, ao analisar as mesmas imagens em dias diferentes, por vezes chegou a conclusões distintas. Isso não se trata de uma crítica a nenhum médico em particular. Os sistemas de estadiamento Ficat e ARCO baseiam-se na interpretação de detalhes radiológicos sutis, e médicos experientes e competentes podem interpretar esses detalhes de maneiras diferentes, especialmente na fronteira entre os estágios II e III, que é precisamente o limite que define se a preservação do quadril ainda é viável.
A conclusão prática é não desconfiar do seu diagnóstico, mas reconhecer que uma segunda opinião sobre seus exames de imagem específicos, idealmente de um cirurgião que realiza procedimentos de preservação do quadril regularmente, é um passo realmente útil antes de decidir sobre o tratamento, e não um passo extra desnecessário. Isso é especialmente importante se o seu estágio foi descrito como limítrofe ou se a recomendação que você recebeu é de prosseguir diretamente para a artroplastia enquanto você ainda é relativamente jovem.
Expectativas de recuperação por procedimento
Descompressão do núcleo
Geralmente, essa é a opção cirúrgica menos invasiva. Muitos pacientes recebem alta no mesmo dia ou após uma noite no hospital e passam as quatro a seis semanas seguintes usando muletas e com restrição de carga para proteger o osso em processo de cicatrização. A fisioterapia desempenha um papel importante nesse período, e a maioria dos pacientes retorna às atividades diárias normais em seis a oito semanas, embora atividades de alto impacto geralmente sejam restritas por um período mais longo.
Osteotomia
Isso implica uma recuperação mais longa, visto que o osso reposicionado cirurgicamente precisa de tempo para cicatrizar completamente. Geralmente, é necessário suportar peso com proteção por oito a doze semanas, ou mais, dependendo do protocolo específico do cirurgião e de como a cicatrização está progredindo nos exames de imagem de acompanhamento. A fisioterapia é fundamental para recuperar a força e a amplitude total de movimento durante esse período.
Resurfacing do quadril
Normalmente, isso envolve uma internação hospitalar de alguns dias, com caminhadas, auxiliadas por um andador ou muletas, geralmente começando um ou dois dias após a cirurgia. A fisioterapia estruturada ao longo das seis a doze semanas seguintes ajuda a recuperar a força e a confiança, e a maioria dos pacientes retorna à maior parte das atividades normais em cerca de três meses.
Substituição total do quadril
O período inicial de recuperação é bastante semelhante, com internação hospitalar de dois a quatro dias, dependendo do protocolo do hospital e do estado geral de saúde do paciente, e início da marcha com auxílio geralmente entre 24 e 48 horas. A fisioterapia continua por seis a doze semanas, e a recuperação completa, incluindo o retorno à maioria das atividades, é geralmente esperada dentro de três a seis meses. Os resultados a longo prazo da artroplastia de quadril são extremamente bem documentados e consistentemente bons.
Uma observação franca sobre a substituição do quadril em pacientes mais jovens.
A artroplastia total do quadril é, merecidamente, descrita como um procedimento altamente confiável e comprovado, e para pacientes diagnosticados em estágios mais avançados, muitas vezes é a resposta correta. Vale a pena, no entanto, ser igualmente direto sobre o que essa recomendação significa para um paciente na faixa dos 20, 30 ou 40 anos, visto que esse é um grupo afetado de forma desproporcional pela necrose avascular em comparação com a osteoartrite comum.
As próteses de quadril têm uma vida útil limitada. Os implantes modernos são duráveis e os resultados são consistentemente bons, mas a maioria não deve durar cinquenta ou sessenta anos da vida útil restante de uma pessoa jovem e ativa. Isso significa que um paciente que faz uma artroplastia de quadril aos trinta anos provavelmente precisará de pelo menos uma, e possivelmente mais, cirurgias de revisão mais tarde na vida, à medida que o implante se desgasta ou se solta com o tempo. A revisão da artroplastia de quadril é um procedimento mais complexo do que a primeira artroplastia, com uma cirurgia tecnicamente mais difícil e, normalmente, uma recuperação mais longa.
Nada disso justifica evitar a substituição da prótese quando ela é realmente o tratamento adequado, e para muitos pacientes com necrose avascular avançada, claramente é. Trata-se simplesmente de um motivo para garantir que as opções de preservação do quadril tenham sido devidamente e honestamente exploradas primeiro, enquanto ainda são viáveis, em vez de optar diretamente pela substituição por conveniência ou porque o cirurgião não oferece técnicas de preservação. Uma conversa franca com seu cirurgião sobre o seu estágio específico, sua idade e qual seria um plano realista a longo prazo, incluindo a probabilidade de uma futura cirurgia de revisão, é essencial antes de consentir com qualquer procedimento.
Vivendo com o diagnóstico: o que observar
Nem todos os pacientes que leem isto precisam tomar uma decisão imediata sobre cirurgia, e se você recebeu o diagnóstico recentemente ou ainda está em um estágio pré-colapso, há aspectos práticos que vale a pena ter em mente.
Como o envolvimento bilateral é comum, principalmente quando a causa subjacente é o uso de esteroides ou o consumo de álcool, vale a pena perguntar ao seu médico se o quadril oposto foi devidamente avaliado, mesmo que atualmente pareça completamente normal. Qualquer alteração nos sintomas, seja o surgimento de dor no quadril tratado, o desenvolvimento de dor no outro quadril ou o aumento da dor em um quadril previamente estável, deve ser relatada imediatamente, em vez de esperar para ver se a dor se resolve sozinha, visto que uma ressonância magnética de controle pode confirmar se a doença progrediu e se o plano de tratamento precisa ser alterado.
Se a sua necrose avascular tiver uma causa subjacente identificável, continuar a trabalhar com o especialista relevante, seja para reduzir gradualmente os corticosteroides quando clinicamente apropriado, controlar a doença falciforme ou abordar o consumo de álcool, continua a fazer parte da proteção da articulação, independentemente do tratamento cirúrgico ou não cirúrgico que você escolher.
Por fim, e talvez o mais importante, o fator mais crucial para preservar suas opções de tratamento é o tempo. Quanto mais cedo uma lesão pré-colapso for identificada e avaliada por um especialista com experiência em técnicas de preservação do quadril, maior será o leque de opções realmente disponíveis. Uma vez ocorrido o colapso, algumas dessas opções se tornam inviáveis, não porque nunca foram adequadas, mas porque a doença progrediu a ponto de não serem mais eficazes.
Uma Palavra Final
Se você ou alguém que você ama recebeu recentemente o diagnóstico de necrose avascular do quadril, é completamente natural se sentir inseguro com a quantidade de informações: sistemas de estadiamento, opções de tratamento, cronogramas que variam dependendo de fatores que provavelmente foram explicados rapidamente em uma consulta médica. Você não precisa lidar com tudo isso sozinho. Se você deseja uma segunda opinião sobre seus exames de imagem e estadiamento, ou quer entender como o tratamento, seja preservação do quadril, resurfacing ou substituição, pode ser aplicado ao seu caso específico na Índia ou na Turquia, teremos prazer em ajudá-lo a refletir sobre o assunto. Você pode compartilhar seus laudos e ressonância magnética com nossa equipe em [inserir endereço de e-mail ou link para contato]. hospidio.com/solicitar-opinião Para uma avaliação personalizada e sem compromisso.
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