Se il vostro cardiologo vi ha parlato di una perdita della valvola mitrale, probabilmente avrete sentito parlare di due opzioni molto diverse tra loro: la TEER (riparazione transcatetere bordo a bordo, spesso eseguita con un dispositivo chiamato MitraClip) e la sostituzione della valvola mitrale. In breve, la TEER consiste nell'applicazione di una clip tramite catetere che ripara la valvola esistente senza intervento a cuore aperto, mentre la sostituzione prevede la rimozione della valvola danneggiata e la sua sostituzione con una nuova, solitamente tramite intervento a cuore aperto, sebbene stiano emergendo anche opzioni di sostituzione transcatetere. La scelta giusta dipende dal rischio chirurgico, dall'anatomia della valvola e dal confronto tra le due opzioni in termini di tempi di recupero e durata a lungo termine, aspetti che questa guida analizza nel dettaglio.
Cos'è la TEER? Come funziona la procedura
La TEER (Transesofageal Endocardiological Endoscopic Reduction) è una procedura chirurgica che tratta le perdite della valvola mitrale (o tricuspide) senza rimuoverla. L'équipe cardiologica inserisce un catetere attraverso una vena dell'inguine, lo guida fino al cuore utilizzando immagini in tempo reale (ecocardiografia transesofagea, o TEE, insieme ai raggi X) e applica una o più piccole clip ai bordi danneggiati dei lembi valvolari. Le clip avvicinano i lembi valvolari, consentendo alla valvola di chiudersi più completamente e riducendo il reflusso di sangue.
La procedura dura in genere dalle due alle quattro ore e viene eseguita in anestesia generale, anche se non prevede incisioni toraciche e il cuore continua a battere per tutta la durata dell'intervento. La maggior parte dei pazienti trascorre da una a tre notti in ospedale dopo l'intervento, rispetto ai cinque-dieci giorni necessari per un intervento chirurgico a cuore aperto sulle valvole cardiache . MitraClip è il dispositivo più consolidato per la TEER della valvola mitrale, con un'ampia e crescente esperienza clinica a livello mondiale; TriClip è il dispositivo equivalente utilizzato per la TEER della valvola tricuspide.
La TEER non sostituisce nulla. La valvola nativa rimane al suo posto, ed è per questo che i medici a volte la descrivono come una riparazione piuttosto che una soluzione definitiva.
Se la mancanza di respiro, il gonfiore o l'affaticamento sono peggiorati nelle ultime settimane, è più importante considerare l'andamento di questi sintomi rispetto a come vi sentite oggi. Richiedete subito una valutazione cardiologica, non alla prossima visita di routine.
Cos'è la sostituzione della valvola mitrale?
La sostituzione valvolare consiste nella rimozione completa della valvola nativa danneggiata e nella sua sostituzione con una protesi valvolare meccanica o biologica (tissutale). La sostituzione chirurgica viene tradizionalmente eseguita tramite intervento a cuore aperto, con arresto temporaneo del cuore e reindirizzamento del flusso sanguigno attraverso una macchina per la circolazione extracorporea. Le più recenti opzioni di sostituzione transcatetere, come la TMVR (sostituzione transcatetere della valvola mitrale) e la TAVR (sostituzione transcatetere della valvola aortica, specificatamente per la valvola aortica), prevedono l'inserimento di una valvola sostitutiva tramite catetere anziché con un intervento chirurgico a cuore aperto, sebbene queste nuove tecniche non siano ancora un'opzione per tutti i pazienti o per tutte le valvole.
Il recupero dopo un intervento di sostituzione valvolare chirurgica generalmente comporta un ricovero ospedaliero di cinque-dieci giorni e diverse settimane o alcuni mesi prima di poter riprendere le normali attività, spesso con il supporto di un periodo di riabilitazione cardiaca strutturata . In compenso, la sostituzione tende a produrre una correzione più completa e duratura della perdita, in particolare nei pazienti la cui anatomia valvolare è troppo danneggiata o calcificata perché una clip possa funzionare correttamente.
Dove si colloca la riparazione chirurgica in questo contesto?
La TEER e la sostituzione non sono le uniche due opzioni. La riparazione chirurgica della valvola mitrale, eseguita tramite intervento a cuore aperto, prevede la resezione del tessuto lembo danneggiato o il rinforzo della valvola con un anello di supporto, ma mantiene la valvola nativa in sede anziché rimuoverla. Quando una valvola è riparabile, le linee guida generalmente privilegiano la riparazione rispetto alla sostituzione, poiché una valvola ben riparata tende a durare più a lungo di una protesi. La TEER è spesso meglio intesa come l'alternativa basata su catetere alla riparazione chirurgica, poiché entrambi gli approcci mirano a preservare la valvola nativa; la sostituzione diventa l'ultima risorsa quando la valvola è troppo danneggiata, calcificata o deformata perché una clip o una riparazione chirurgica possano avere successo. Questo articolo si concentra sul confronto tra TEER e sostituzione perché tale confronto riguarda la decisione più importante: se mantenere o meno la valvola nativa. Se la riparazione chirurgica è un'opzione, si tratta di un confronto più approfondito che merita una lettura dedicata.
TEER vs Sostituzione della valvola: un rapido confronto
| Fattore | TEER (Riparazione clip) | Sostituzione della valvola |
| Cosa succede alla tua valvola? | Rimane al suo posto, i volantini sono fissati insieme con una clip. | Rimossa e sostituita con una protesi |
| accesso a | Catetere inserito attraverso una vena dell'inguine | Chirurgia a cuore aperto (o tramite catetere, per TMVR/TAVR) |
| Anestesia | Chirurgia generale, senza incisione toracica. | Intervento generale, con incisione toracica per le vie chirurgiche. |
| Tipica degenza ospedaliera | 1 a 3 giorni | 5 a 10 giorni |
| Ripresa delle normali attività | Circa 1 settimana per attività leggera | Da diverse settimane a pochi mesi |
| Rischio di perdite residue | Maggiore; l'insufficienza mitralica da moderata a grave si ripresenta più spesso | Correzione più completa e inferiore |
| Tasso di reintervento | Un po' più alto nel tempo | Abbassare |
| Più adatto per | Pazienti ad alto rischio chirurgico, anziani o fragili con anatomia valvolare favorevole | Pazienti più giovani, a basso rischio o con anatomia troppo danneggiata per una clip |
Durabilità: il compromesso che nessuno ignora
Questa è la parte che i pazienti che si informano sulla TEER devono comprendere a fondo. I dati clinici che confrontano MitraClip con la riparazione o la sostituzione chirurgica mostrano costantemente lo stesso schema: la TEER offre una procedura meno invasiva e un recupero molto più rapido, ma la sostituzione (e la riparazione chirurgica) tendono a durare più a lungo.
In confronti diretti, i pazienti trattati con MitraClip hanno presentato più frequentemente un'insufficienza mitralica residua da moderata a grave alla dimissione ospedaliera rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente, e questa differenza persiste a cinque anni di follow-up. Gli approcci chirurgici mostrano generalmente tassi inferiori di necessità di un secondo intervento in futuro. Tutto ciò non significa che la TEER sia una scelta peggiore; significa che la TEER sacrifica parte della durabilità a lungo termine in cambio di un onere procedurale notevolmente inferiore, che è esattamente il compromesso giusto per un paziente che non avrebbe potuto tollerare in sicurezza un intervento a cuore aperto.
Chi è un buon candidato per TEER?
La TEER viene presa in considerazione quando l'insufficienza mitralica è grave, i sintomi e la funzione cardiaca soddisfano i criteri di trattamento, l'anatomia valvolare è adatta al clipping e il team cardiologico stabilisce che la TEER offre un adeguato equilibrio tra benefici e rischi procedurali.
I sintomi e la gravità corrispondono al profilo: insufficienza mitralica da moderata a grave o grave (grado 3 o superiore), con sintomi di insufficienza cardiaca in classe NYHA II, III o classe IV ambulatoriale e una frazione di eiezione ventricolare sinistra di almeno il 20%.
L'anatomia valvolare è favorevole. I risultati più affidabili si ottengono con un'anatomia dei lembi valvolari che consenta alla clip di aderire e coaptare correttamente, classicamente un prolasso isolato del lembo posteriore (P2) a forma di conchiglia media. I lembi valvolari troppo calcificati, troppo ristretti o con uno spazio eccessivo tra di loro sono spesso più adatti alla sostituzione.
Poiché questi fattori interagiscono tra loro, la decisione viene presa da un team cardiologico multidisciplinare, non sulla base di un singolo valore numerico o di una singola scansione. L'idoneità all'intervento varia anche a seconda che l'insufficienza valvolare sia primaria (un problema strutturale all'interno della valvola stessa, come il prolasso dei lembi) o secondaria (causata da un cuore indebolito o ingrossato che deforma la valvola); le evidenze cliniche a supporto della TEER differiscono nei due casi, pertanto questa distinzione dovrebbe essere discussa con il team cardiologico piuttosto che essere dedotta da soli criteri generali.
Rischi e complicazioni della TEER
La TEER è meno invasiva della chirurgia, ma non è priva di rischi. I problemi più comuni sono correlati al sito di accesso del catetere all'inguine e includono ematomi, sanguinamento o lesioni vascolari, con complicanze vascolari maggiori che si verificano in circa l'1-4% dei casi. Meno frequentemente, i pazienti possono presentare distacco o distacco parziale della clip, danni ai lembi valvolari, ictus o altri eventi ischemici, sovraccarico renale dovuto al mezzo di contrasto utilizzato per le immagini diagnostiche o, raramente, la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza se la clip non riesce a ridurre adeguatamente la perdita. I tassi di complicanze sono generalmente inferiori rispetto alla chirurgia a cuore aperto, ed è proprio per questo che la TEER è preferita per i pazienti ad alto rischio, ma "meno rischiosa della chirurgia" non significa "senza rischi".
Senso di oppressione al petto, svenimento o un improvviso peggioramento della difficoltà respiratoria non sono sintomi da monitorare a casa. Richiedono un'assistenza medica immediata, indipendentemente dal trattamento che si sceglierà in seguito.
TEER mitralico vs TEER tricuspidale: una breve nota
Tutto quanto descritto sopra si concentra sulla valvola mitrale, ma lo stesso approccio basato su clip viene utilizzato anche per la valvola tricuspide, tramite un dispositivo chiamato TriClip. La TEER tricuspide ha i suoi criteri di idoneità specifici (i pazienti con un ampio spazio tra i lembi valvolari, un'apertura valvolare molto dilatata o elettrocateteri di pacemaker che attraversano la valvola tendono a non rispondere bene alla clip e potrebbero necessitare di una sostituzione valvolare tricuspide transcatetere), e non vi sono ancora prove solide che la riparazione o la sostituzione siano chiaramente migliori per la valvola tricuspide. Se la diagnosi specifica è insufficienza tricuspide, considerate questo articolo come un'introduzione e chiedete al vostro team cardiologico quale dispositivo sia più adatto alla vostra anatomia.
La scelta: cosa la determina realmente?
Non esiste un'unica opzione "migliore" tra TEER e sostituzione valvolare; esiste solo l'opzione più adatta al rischio chirurgico, all'anatomia valvolare e alle priorità in termini di tempi di recupero e durata a lungo termine. Un team multidisciplinare, che in genere include un cardiologo interventista e un cardiochirurgo, esamina l'ecocardiogramma, lo stato di salute generale e gli obiettivi personali prima di raccomandare un percorso. Se si viene valutati per una di queste due opzioni, la domanda più utile da porre durante la visita non è "quale sia la migliore", ma "quale sia la più adatta alla mia valvola e al mio profilo di rischio".
Le opzioni presentate in questa pagina dipendono dal grado di recupero della funzionalità cardiaca. Attendere una diagnosi già effettuata non preserva tali opzioni, bensì le restringe.
Se a te o a un tuo familiare è stata appena diagnosticata un'insufficienza mitralica o tricuspidale, il passo successivo è consultare uno specialista in cardiologia strutturale che possa analizzare nel dettaglio le immagini diagnostiche e le opzioni di trattamento. Lettura correlata: il percorso di un paziente con intervento mininvasivo sulla valvola aortica.
Referenze
- Screening e linee guida procedurali per la riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale, Centro nazionale per le informazioni biotecnologiche
- MitraClip contro intervento chirurgico per l'insufficienza mitralica, Centro nazionale per le informazioni biotecnologiche
- Riparazione bordo a bordo della valvola tricuspide vs sostituzioneAnalisi comparativa e revisione di esperti sulla terapia cardiovascolare
- TEER (Riparazione transcatetere bordo-bordo), Cleveland Clinic
- Complicanze a seguito di riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale, National Center for Biotechnology Information
- Riparazione transcatetere bordo-bordo della valvola mitrale (TEER), UCSF Health
- Copertura dello studio EVEREST II, American College of Cardiology
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Domande frequenti
Non sono esattamente intercambiabili: MitraClip, in genere, lascia una piccola perdita residua più spesso rispetto alla chirurgia, e tale perdita persiste per anni nel periodo di follow-up. MitraClip non è concepito per sostituire la chirurgia; il suo scopo è quello di offrire una soluzione molto più sicura ai pazienti che non possono sottoporsi a un intervento a cuore aperto, sacrificando una certa durata nel tempo in cambio di un rischio procedurale notevolmente inferiore.
Non esiste una data di scadenza fissa per la clip stessa, ma "duratura" si riferisce alla sua efficacia nel controllare la perdita nel tempo. Alcuni pazienti sviluppano una rigurgitazione ricorrente di grado moderato o grave anni dopo la procedura e potrebbero necessitare di un secondo intervento di TEER o di una successiva sostituzione valvolare. Gli ecocardiogrammi di controllo periodici sono il modo in cui il cardiologo monitora questa situazione.
La maggior parte dei pazienti segue un breve ciclo di farmaci antiaggreganti dopo un intervento di TEER sulla valvola mitrale, non una terapia anticoagulante completa a vita, sebbene ciò vari a seconda del dispositivo, della valvola e dei fattori di rischio individuali come la fibrillazione atriale. I dispositivi di sostituzione della valvola tricuspide tendono ad avere una maggiore probabilità di richiedere una terapia anticoagulante continua rispetto a una clip mitralica. Il cardiologo stabilirà il piano terapeutico specifico in base al singolo caso.
Sì, una clip può staccarsi parzialmente o la perdita può ripresentarsi nonostante la clip. In tal caso, le opzioni di solito includono una seconda procedura TEER o il passaggio alla sostituzione valvolare chirurgica o transcatetere, a seconda dell'anatomia del paziente e di quanto il suo profilo di rischio sia cambiato dalla prima procedura. Un eventuale insuccesso non significa che non ci siano altre opzioni.
La TEER viene utilizzata più spesso in pazienti anziani o ad alto rischio perché è in questa popolazione che il minor onere procedurale risulta più rilevante, ma l'età da sola non è il fattore determinante. Un paziente più giovane con un rischio chirurgico proibitivo dovuto ad altre patologie può comunque essere un candidato alla TEER, e un paziente anziano con un'anatomia favorevole e un basso rischio chirurgico può comunque essere indirizzato alla riparazione chirurgica. L'équipe cardiologica valuta congiuntamente i punteggi di rischio e l'anatomia, non solo l'età.
La maggior parte dei pazienti sottoposti a TEER trascorre da uno a tre giorni in ospedale e riprende le normali attività quotidiane entro circa una settimana, poiché non è prevista alcuna incisione toracica né l'utilizzo di una macchina per la circolazione extracorporea. La sostituzione valvolare chirurgica, invece, generalmente comporta da cinque a dieci giorni di degenza ospedaliera e diverse settimane o alcuni mesi di convalescenza, con restrizioni relative al sollevamento di pesi e alla guida durante il periodo di guarigione dello sterno. Alcuni pazienti sottoposti a TEER completano un breve programma di riabilitazione cardiaca per recuperare la resistenza, nonostante la procedura in sé sia molto meno invasiva.
I farmaci (in genere diuretici e terapie per l'insufficienza cardiaca) possono gestire i sintomi e spesso vengono utilizzati come prima opzione terapeutica, ma non risolvono il problema di una valvola con insufficienza strutturale. La TEER o la sostituzione valvolare vengono generalmente prese in considerazione quando l'insufficienza è da moderata a grave o grave, i sintomi sono significativi e la sola terapia farmacologica non è più sufficiente a controllarli. Il cardiologo monitora nel tempo la gravità dell'insufficienza valvolare e la funzionalità cardiaca per decidere quando è opportuno passare a un intervento diverso dalla sola terapia farmacologica.
No, e si tratta di un errore comune. La TAVR (sostituzione transcatetere della valvola aortica) sostituisce la valvola aortica con una nuova protesi valvolare impiantata tramite catetere; la TEER (riparazione transcatetere della valvola endovascolare) ripara la valvola mitrale o tricuspide unendo i lembi valvolari esistenti senza rimuovere nulla. Trattano valvole diverse utilizzando approcci fondamentalmente differenti, sebbene entrambe siano basate su catetere ed evitino la chirurgia a cuore aperto.
Dr. Basim Parvez è un fisioterapista abilitato e consulente senior per i pazienti presso HOSPIDIO, in possesso di un MBA in gestione sanitaria. Grazie alla sua vasta esperienza clinica e a un approccio empatico, assiste i pazienti nel percorso di cura. Dr. Basim sfrutta inoltre il suo talento di scrittore per semplificare informazioni sanitarie complesse, consentendo ai pazienti di prendere decisioni consapevoli e promuovendo chiarezza e fiducia nel loro percorso medico.
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