In questa sessione di domande e risposte, Dr. Akash Khandelwal, consulente senior e primario del dipartimento di ematologia, emato-oncologia, trapianto di midollo osseo e terapia con cellule CAR-T presso l'ospedale Fortis di Shalimar Bagh, risponde alle domande più frequenti che pazienti e familiari si pongono sul mieloma multiplo, dai primi segnali d'allarme alle più recenti opzioni terapeutiche.
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D: A una persona a cui è stato appena diagnosticato il mieloma multiplo e che non ha alcuna conoscenza medica, come spiegheresti di cosa si tratta?
Il mieloma multiplo è una malattia particolare. Il problema inizia nel midollo osseo, ma può eventualmente coinvolgere ossa, reni, sistema immunitario e altri organi. Si tratta di una malattia multisistemica e la sua manifestazione clinica varia notevolmente da paziente a paziente. Alcune persone presentano solo dolore osseo, altre solo anemia e altre ancora solo interessamento renale. Quando la maggior parte dei pazienti si rivolge a un medico, diversi organi sono solitamente già stati colpiti. Se una persona manifesta anemia inspiegabile, problemi renali inspiegabili, dolore inspiegabile o perdita di peso inspiegabile, tale combinazione di sintomi giustifica una valutazione da parte di un ematologo.
D: Quali sono i primi segnali d'allarme che pazienti e familiari spesso trascurano o confondono con qualcos'altro? Quanto tempo intercorre in genere tra la comparsa dei sintomi e la diagnosi confermata?
Il mieloma multiplo è generalmente una malattia a lenta progressione. Si sviluppa attraverso diverse fasi, a partire dalla proliferazione delle plasmacellule, passando per la gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS), per poi potenzialmente evolvere in una fase di mieloma latente, prima di diventare malattia attiva. Questa progressione può richiedere anni, il che rende difficile l'identificazione precoce.
Tra i segnali più comuni che vengono trascurati ci sono:
- Dolore osseo inspiegabile, a volte erroneamente attribuito a fratture dovute all'età o riscontrato da uno specialista ortopedico senza indagini più approfondite.
- Anemia di origine sconosciuta, che causa affaticamento, debolezza o la necessità di trasfusioni di sangue ricorrenti.
- Nuovi problemi renali non chiaramente riconducibili ad altre cause.
Se il coinvolgimento renale viene individuato precocemente, è completamente recuperabile. I pazienti non dovrebbero finire in dialisi a lungo termine a causa di una diagnosi mancata di mieloma. Dolore lombare ricorrente e inspiegabile, perdita di peso costante e nuovi problemi renali sono i segnali chiave che richiedono una valutazione medica.
D: Perché il mieloma multiplo rende i pazienti così vulnerabili alle infezioni?
Il problema risiede nel modo in cui la malattia influenza il normale funzionamento dell'organismo. Le plasmacellule coinvolte nel mieloma non funzionano come dovrebbero. Invece di contribuire a combattere le infezioni, si moltiplicano senza svolgere la loro funzione. Questa è la ragione principale per cui aumenta il rischio di infezioni, sia a causa della malattia stessa che durante il trattamento, poiché quest'ultimo riduce ulteriormente i livelli di plasmacellule. È un'arma a doppio taglio.
D: Qual è il legame tra le cellule del mieloma e la distruzione ossea? Perché i pazienti avvertono un dolore osseo così intenso?
Quando le cellule del mieloma si dividono e aumentano di numero, attivano una via di segnalazione chiamata ligando RANK, che agisce sull'osso. Questa attivazione porta a lesioni a stampo, degradazione ossea e osteoporosi. Questo meccanismo di danno osseo è piuttosto peculiare del mieloma. Si verifica a causa del modo in cui le plasmacellule si comportano all'interno del midollo osseo, aumentando l'attività degli osteoclasti e causando lesioni litiche.
D: Non tutti i casi di mieloma multiplo si comportano allo stesso modo. Alcuni sono aggressivi, mentre altri progrediscono lentamente. Cosa determina questa differenza?
La genetica gioca un ruolo fondamentale. In alcuni pazienti viene riscontrata la presenza di una banda M senza altri sintomi, essenzialmente una forma precoce o latente di mieloma che può impiegare anni a progredire. Altri presentano una malattia molto più aggressiva, anche con il trattamento. I fattori genetici ad alto rischio noti includono:
- Cancellazione 17p
- Mutazioni a doppio colpo
- Traslocazioni correlate a 4;14 e 16
- Guadagno 1q o amplificazione 1q
Queste caratteristiche non sono di buon auspicio e sono associate a un decorso più aggressivo della malattia.
D: In che modo la categoria di rischio influisce sul piano di trattamento e chi può sottoporsi a un trapianto di midollo osseo?
Il trattamento del mieloma multiplo è una maratona. Storicamente, la malattia a rischio standard veniva trattata in modo meno aggressivo rispetto alla malattia ad alto rischio. Questo approccio è cambiato. Anche i pazienti a rischio standard tendono ad avere risultati migliori se trattati in modo aggressivo fin dall'inizio.
L'approccio attuale prevede di trattare tutti i pazienti in modo aggressivo fin dall'inizio e di consolidare la terapia con un trapianto di midollo osseo, indipendentemente dalla categoria di rischio. Se la malattia di un paziente continua a comportarsi in modo aggressivo nonostante le migliori terapie disponibili, questa viene ora considerata la vera definizione di malattia ad alto rischio, ancor più della sola categoria di rischio.
D: Gli anticorpi bispecifici rappresentano il trattamento del futuro per il mieloma multiplo? Come funzionano?
Gli anticorpi bispecifici rappresentano senza dubbio uno degli sviluppi più promettenti nel trattamento del mieloma multiplo e vengono sempre più utilizzati sia dopo la recidiva sia, con l'emergere di nuovi dati, nelle fasi iniziali della terapia.
Il nome deriva dalla presenza di due bersagli. Un bersaglio si trova sulla plasmacellula, come ad esempio BCMA o GPRC5D. L'altro bersaglio si trova sulle cellule immunitarie, in genere CD3 sui linfociti T. Le opzioni attualmente disponibili agiscono sia su CD3 che su BCMA, riducendo significativamente i livelli di plasmacellule e producendo risposte molto forti, inclusa una remissione completa in alcuni casi. Sebbene i dati a lungo termine siano ancora in fase di elaborazione, i risultati ottenuti finora sono vicini a quella che potrebbe essere definita una cura per il mieloma, qualcosa di impensabile fino ad ora.
D: Chi sono i candidati ideali per la terapia con anticorpi bispecifici? È indicata per i pazienti con diagnosi recente o solo per quelli con malattia recidivante?
Non ci sono ancora dati sufficienti a supporto dell'utilizzo di anticorpi bispecifici come trattamento di prima linea per i pazienti con diagnosi recente, sebbene la situazione possa cambiare nel tempo. Attualmente, vengono utilizzati in caso di recidiva, in particolare alla prima recidiva, dove hanno dimostrato eccellenti tassi di risposta. La sopravvivenza libera da progressione a due anni in questo contesto ha raggiunto quasi l'80-90%, un valore eccezionalmente elevato per qualsiasi trattamento del mieloma finora osservato.
D: Perché non continuare la chemioterapia a tempo indeterminato invece di tentare un trapianto di midollo osseo?
Affidarsi ripetutamente alla stessa chemioterapia ha dei limiti concreti. Nessun singolo trattamento, da solo, garantisce il miglior risultato possibile per il mieloma multiplo. Questo è uno dei motivi per cui gli anticorpi bispecifici rappresentano una svolta così significativa, poiché agiscono attraverso un meccanismo completamente diverso.
Poiché il mieloma non è curabile ma è una condizione che può essere tenuta sotto controllo, è necessario un trattamento continuo. Se non si ricorre al trapianto o ad altri metodi avanzati, la malattia tende a recidivare, spesso in forma più aggressiva. L'approccio generale prevede la combinazione della chemioterapia con daratumumab, seguita da un trapianto autologo e da una terapia di mantenimento. Questa combinazione offre i migliori risultati.
L'uso prolungato della chemioterapia oltre un anno circa comporta anche degli svantaggi concreti, tra cui un maggior rischio di infezioni, neuropatia, debolezza, affaticamento e diarrea, senza necessariamente migliorare gli esiti. Il trapianto di midollo osseo viene utilizzato specificamente per evitare di dipendere eccessivamente dalla sola chemioterapia. Viene evitato solo quando il paziente non è idoneo dal punto di vista medico alla procedura.
D: Che cos'è un trapianto autologo di midollo osseo e perché viene utilizzato nel mieloma multiplo?
Il trapianto autologo offre un modo per ridurre significativamente le plasmacellule, sebbene sia importante comprendere che le plasmacellule non possono essere completamente eliminate poiché sono una componente normale del sistema corporeo. L'obiettivo è il controllo della malattia.
Il processo prevede innanzitutto il prelievo delle cellule staminali del paziente stesso, seguito da una chemioterapia ad alte dosi per eliminare il maggior numero possibile di plasmacellule residue. Poiché questa chemioterapia distrugge anche le cellule sane, le cellule staminali precedentemente prelevate vengono reinfuse come meccanismo di salvataggio. In genere, queste cellule ricominciano a proliferare entro 7-10 giorni. Sebbene non elimini completamente le plasmacellule, questo approccio offre un'elevata probabilità di sopravvivenza a lungo termine senza progressione della malattia.
D: Cosa significa remissione completa dopo un trapianto di midollo osseo? Il paziente è guarito o la malattia può ripresentarsi?
Circa il 90% dei pazienti vedrà prima o poi la malattia ripresentarsi, alcuni prima, altri dopo. L'obiettivo del trattamento è prolungare la remissione il più possibile e ridurre il rischio di ricaduta.
La remissione descrive lo stato attuale, ovvero la malattia è inattiva o non rilevabile in questo momento. Non garantisce che la malattia non si ripresenterà tra sei mesi o un anno. Una remissione completa significa che non vengono rilevate plasmacellule. Una remissione completa rigorosa significa che le plasmacellule sono state specificamente ricercate mediante citometria a flusso e non sono state trovate. In entrambi i casi, si fa riferimento alle plasmacellule cancerose, non a quelle normali necessarie all'organismo.
D: Quali effetti collaterali o complicazioni devono aspettarsi i pazienti durante e immediatamente dopo un trapianto di midollo osseo?
Poiché viene utilizzata la chemioterapia ad alte dosi, la maggior parte delle cellule del corpo viene colpita, con conseguente riduzione delle piastrine, dell'emoglobina e delle difese immunitarie. I pazienti spesso necessitano di trasfusioni di sangue e piastrine e possono aver bisogno di antibiotici in caso di infezioni. Nausea, vomito, diarrea, ulcere orali e perdita di capelli sono anch'essi comuni durante questa fase, che in genere dura circa 4-5 giorni prima che i pazienti inizino a sentirsi meglio.
Dopo il trapianto, il sistema immunitario si riavvia essenzialmente e funziona in modo simile a quello di un bambino per un certo periodo, richiedendo particolare cautela nell'esposizione al pubblico. Circa 3 mesi dopo il trapianto, i pazienti mostrano un miglioramento significativo e possono riprendere le attività quotidiane. Le vaccinazioni iniziano in genere 6 mesi dopo il trapianto e la terapia di mantenimento, solitamente un trattamento orale con uno o due farmaci, inizia circa 3 mesi dopo il trapianto per contribuire a sostenere la risposta immunitaria.
D: Il mieloma multiplo è ereditario? I familiari dovrebbero sottoporsi al test?
Il mieloma multiplo non è considerato una malattia ereditaria. Tuttavia, i familiari possono presentare un rischio relativo leggermente più elevato di sviluppare una qualche forma di cancro in presenza di una storia familiare di questa patologia. Non si tratta di una malattia genetica o direttamente trasmissibile, come invece accade per altre condizioni.
Chi siamo Dr. Akash Khandelwal
Dr. Akash Khandelwal è consulente senior e capo del dipartimento di ematologia, emato-oncologia, trapianto di midollo osseo e terapia con cellule CAR-T presso Ospedale Fortis, Shalimar Bagh, Nuova DelhiScopri di più sulla sua attività e prenota una consulenza con Dr. Akash Handelwal.
Questo articolo ha scopo puramente informativo e non costituisce un parere medico. Si prega di consultare un professionista sanitario qualificato per una diagnosi e un trattamento personalizzati in base alla propria condizione.
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