В этой рубрике «Вопросы и ответы»: Dr. Акаш Ханделвал, старший консультант и заведующий отделением гематологии, гематоонкологии, трансплантации костного мозга и CAR-T-клеточной терапии в больнице Fortis Hospital, Шалимар Баг, отвечает на самые распространенные вопросы пациентов и их семей о множественной миеломе, от ранних признаков до новейших вариантов лечения.
Посмотрите полную запись беседы:
В: Как бы вы объяснили человеку, которому недавно поставили диагноз множественная миелома и который не имеет медицинского образования, что это такое на самом деле?
Множественная миелома — уникальное заболевание. Проблема начинается в костном мозге, но со временем может поразить кости, почки, иммунную систему и другие органы. Это мультисистемное заболевание, и клиническая картина сильно варьируется от пациента к пациенту. У некоторых людей наблюдаются только боли в костях, у других — только анемия, а у третьих — только поражение почек. К моменту обращения в клинику у большинства пациентов обычно уже поражены несколько органов. Если у пациента наблюдается необъяснимая анемия, необъяснимые проблемы с почками, необъяснимые боли или необъяснимая потеря веса, такое сочетание симптомов требует обследования у гематолога.
В: Какие ранние предупреждающие признаки пациенты и их семьи часто упускают из виду или принимают за что-то другое? Сколько времени обычно проходит от появления симптомов до подтверждения диагноза?
Множественная миелома, как правило, является медленно прогрессирующим заболеванием. Она проходит несколько стадий, начиная с пролиферации плазматических клеток, переходя в моноклональную гаммапатию неопределенного значения (MGUS), затем потенциально в тлеющую фазу миеломы, прежде чем перейти в активную стадию заболевания. Этот процесс может занять годы, что затрудняет раннюю диагностику.
К числу распространенных признаков, которые часто упускаются из виду, относятся:
- Необъяснимые боли в костях, иногда ошибочно приписываемые возрастным переломам или наблюдаемые ортопедом без более тщательного обследования.
- Анемия необъяснимой этиологии, приводящая к усталости, слабости или необходимости частых переливаний крови.
- Впервые возникшие проблемы с почками, не имеющие четкой связи с какой-либо другой причиной.
Если поражение почек обнаружено на ранней стадии, его можно полностью вылечить. Пациенты не должны оказаться на длительном диализе из-за пропущенного диагноза миеломы. Повторяющиеся, необъяснимые боли в спине, постоянная потеря веса и новые проблемы с почками являются ключевыми признаками, указывающими на необходимость обследования.
В: Почему множественная миелома делает пациентов настолько уязвимыми к инфекциям?
Всё сводится к тому, как болезнь влияет на нормальное функционирование организма. Плазматические клетки, участвующие в развитии миеломы, не работают должным образом. Вместо того чтобы помогать бороться с инфекциями, они размножаются, не выполняя свою основную функцию. Это основная причина повышения риска инфекций, как из-за самой болезни, так и во время лечения, поскольку лечение ещё больше снижает уровень плазматических клеток. Это своего рода палка о двух концах.
В: Какова связь между миеломными клетками и разрушением костной ткани? Почему пациенты испытывают сильную боль в костях?
По мере деления и увеличения численности миеломных клеток активируется сигнальный путь, называемый лигандом RANK, который воздействует на костную ткань. Эта активация приводит к образованию очагов поражения, разрушению костной ткани и остеопорозу. Этот механизм повреждения костной ткани довольно уникален для миеломы. Он возникает из-за особенностей поведения плазматических клеток в костном мозге, которые повышают активность остеокластов и вызывают литические поражения.
В: Не все случаи множественной миеломы протекают одинаково. Некоторые развиваются агрессивно, другие – медленно. Что определяет это?
Генетика играет важную роль. У некоторых пациентов обнаруживается М-полоса без других симптомов, что по сути является ранней или тлеющей формой миеломы, прогрессирование которой может занять годы. У других заболевание протекает гораздо агрессивнее, даже при лечении. К известным генетическим факторам высокого риска относятся:
- 17p удаление
- Мутации с двойным ударом
- Транслокации, связанные с 4;14 и 16
- усиление 1q или амплификация 1q
Эти признаки не способствуют благоприятному прогнозу и связаны с более агрессивным течением заболевания.
В: Как категория риска влияет на план лечения, и кто имеет право на трансплантацию костного мозга?
Лечение множественной миеломы — это марафон. Исторически сложилось так, что при стандартном риске заболевание лечили менее агрессивно, чем при высоком риске. Этот подход изменился. Даже у пациентов со стандартным риском, как правило, наблюдаются лучшие результаты при агрессивном лечении на начальном этапе.
В настоящее время применяется агрессивный подход к лечению всех пациентов с самого начала с последующей консолидацией с помощью трансплантации костного мозга, независимо от категории риска. Если заболевание продолжает протекать агрессивно, несмотря на наилучшее доступное лечение, это теперь считается истинным определением заболевания высокого риска, причем в большей степени, чем просто категория риска.
В: Являются ли биспецифические антитела методом лечения множественной миеломы будущего? Как они действуют?
Биспецифические антитела — это действительно одно из самых многообещающих достижений в лечении миеломы, и их все чаще используют как после рецидива, так и, по мере появления новых данных, на более ранних стадиях лечения.
Название происходит от наличия двух мишеней. Одна мишень находится на плазматических клетках, например, BCMA или GPRC5D. Другая мишень находится на иммунных клетках, обычно на CD3 Т-клетках. Существующие в настоящее время варианты лечения воздействуют как на CD3, так и на BCMA, значительно снижая уровень плазматических клеток и вызывая очень сильные ответы, включая в некоторых случаях полную ремиссию. Хотя данные долгосрочных исследований еще находятся в стадии разработки, полученные результаты близки к тому, что в конечном итоге может быть названо излечением от миеломы, чего раньше никто не слышал.
В: Кто является идеальными кандидатами для терапии биспецифическими антителами? Подходит ли она для пациентов с недавно диагностированным заболеванием или только при рецидиве?
На данный момент недостаточно данных для обоснования использования биспецифических антител в качестве терапии первой линии у пациентов с впервые диагностированной миеломой, хотя со временем ситуация может измениться. В настоящее время они применяются при рецидиве, особенно при первом рецидиве, где показали отличные показатели ответа. Двухлетняя выживаемость без прогрессирования заболевания в этом случае достигает почти 80-90 процентов, что является исключительно высоким показателем для любого метода лечения миеломы, применяемого до настоящего времени.
В: Почему бы просто не продолжать химиотерапию неограниченно долго, вместо того чтобы прибегать к трансплантации костного мозга?
Повторное применение одной и той же химиотерапии имеет свои ограничения. Ни один отдельный вид лечения сам по себе не обеспечивает наилучшего возможного результата при множественной миеломе. Именно поэтому биспецифические антитела представляют собой столь значимый сдвиг, поскольку они действуют по совершенно другому механизму.
Поскольку миелома неизлечима, но поддается контролю, требуется постоянное лечение. Если не использовать трансплантацию или другие передовые методы, болезнь имеет тенденцию к рецидиву, часто в более агрессивной форме. Общий подход заключается в сочетании химиотерапии с даратумабом, последующей аутологичной трансплантации и продолжении поддерживающей терапии. Эта комбинация дает наилучшие результаты.
Длительное применение химиотерапии, превышающее примерно год, также сопряжено с реальными недостатками, включая повышенный риск инфекций, нейропатию, слабость, усталость и диарею, без обязательного улучшения результатов лечения. Трансплантация костного мозга используется специально для того, чтобы избежать чрезмерной зависимости от одной лишь химиотерапии. От нее отказываются только в том случае, если пациент по состоянию здоровья не готов к процедуре.
В: Что такое аутологичная трансплантация костного мозга и почему она используется при множественной миеломе?
Аутологичная трансплантация позволяет значительно уменьшить количество плазматических клеток, однако важно понимать, что полностью искоренить плазматические клетки невозможно, поскольку они являются нормальной частью организма. Цель – контроль над заболеванием.
Процесс включает в себя сначала сбор собственных стволовых клеток пациента, а затем использование высокодозной химиотерапии для уничтожения как можно большего количества оставшихся плазматических клеток. Поскольку эта химиотерапия также разрушает здоровые клетки, ранее собранные стволовые клетки затем повторно вводятся в качестве механизма спасения. Обычно они начинают снова размножаться в течение 7-10 дней. Хотя этот подход не уничтожает плазматические клетки полностью, он дает высокие шансы на долгосрочное выживание без прогрессирования заболевания.
В: Что означает полная ремиссия после трансплантации костного мозга? Пациент излечивается, или болезнь может вернуться?
Примерно у 90 процентов пациентов болезнь в конечном итоге возвращается, у некоторых раньше, у некоторых позже. Цель лечения — максимально продлить ремиссию и снизить риск рецидива.
Ремиссия описывает текущее состояние, то есть заболевание находится в неактивной или необнаружимой форме на данный момент. Это не гарантирует, что заболевание не вернется через шесть месяцев или год. Полная ремиссия означает, что плазматические клетки не обнаружены. Строгая полная ремиссия означает, что плазматические клетки были специально проверены с помощью проточной цитометрии и не были обнаружены. В обоих случаях это относится к раковым плазматическим клеткам, а не к нормальным, необходимым организму.
В: Какие побочные эффекты или осложнения следует ожидать пациентам во время и сразу после трансплантации костного мозга?
Поскольку применяется высокодозная химиотерапия, поражается большинство клеток организма, что приводит к снижению количества тромбоцитов, уровня гемоглобина и ослаблению иммунитета. Пациентам часто требуются переливания крови и тромбоцитов, а при развитии инфекций могут потребоваться антибиотики. В этот период также часто наблюдаются тошнота, рвота, диарея, язвы во рту и выпадение волос. Обычно этот период длится около 4-5 дней, после чего пациенты начинают чувствовать себя лучше.
После трансплантации иммунная система, по сути, перестраивается и в течение некоторого времени функционирует аналогично иммунной системе ребенка, что требует особой осторожности при контакте с окружающими. Примерно через 3 месяца после трансплантации у пациентов наблюдается значительное улучшение, и они могут вернуться к повседневной деятельности. Вакцинация обычно начинается через 6 месяцев после трансплантации, а поддерживающая терапия, как правило, пероральное лечение одним или двумя препаратами, начинается примерно через 3 месяца после трансплантации для поддержания иммунного ответа.
В: Множественная миелома является наследственным заболеванием? Следует ли членам семьи пройти обследование?
Множественная миелома не считается наследственным заболеванием. Однако у членов семьи может быть несколько повышенный относительный риск развития некоторых форм рака при наличии семейного анамнеза. Это не является непосредственно передаваемым или генетическим заболеванием, как некоторые другие.
О нас Dr. Акаш Ханделвал
Dr. Акаш Кханделвал — старший консультант и руководитель отделения гематологии, гематоонкологии, трансплантации костного мозга и CAR-T-клеточной терапии в Больница Фортис, Шалимар Баг, Нью-ДелиУзнайте больше о его практике и записаться на консультацию Dr. Акаш Ханделвал.
Данная статья носит исключительно информационный характер и не является медицинской консультацией. Для диагностики и лечения, соответствующего вашему индивидуальному состоянию, пожалуйста, обратитесь к квалифицированному медицинскому работнику.
Рассмотрение вопроса о лечении множественная миелома в ИндииHOSPIDIO связывает иностранных пациентов с ведущими гематологами и аккредитованными больницами по всей Индии, предлагая прозрачное ценообразование, планирование лечения и комплексную поддержку во время поездки.
Последние блоги
Dr. Басим Парвез — лицензированный физиотерапевт и старший консультант по работе с пациентами в HOSPIDIO, имеющий степень магистра делового администрирования в области управления здравоохранением. Обладая обширным клиническим опытом и чутким подходом, он помогает пациентам ориентироваться в процессе лечения. Dr. Басим также использует свой писательский талант для упрощения сложной информации в сфере здравоохранения, позволяя пациентам принимать обоснованные решения и способствуя ясности и уверенности на протяжении всего процесса лечения.
Гунит Бхатия — основательница HOSPIDIO и опытный контент-рецензент с обширным опытом в разработке медицинского контента, разработке учебных пособий и ведении блогов. Страстно стремясь создавать впечатляющий контент, она добивается точности и ясности каждого материала. Гунит любит участвовать в содержательных беседах с людьми из разных этнических и культурных групп, обогащая свой кругозор. В свободное от работы время она ценит время, проведенное с семьей, слушает хорошую музыку и обожает устраивать мозговые штурмы с командой, предлагая инновационные идеи.