In diesem Q&A Dr. Akash Khandelwal, Oberarzt und Leiter der Abteilung für Hämatologie, Hämato-Onkologie, Knochenmarktransplantation und CAR-T-Zelltherapie am Fortis Hospital in Shalimar Bagh, beantwortet die häufigsten Fragen von Patienten und Angehörigen zum Multiplen Myelom, von frühen Warnzeichen bis hin zu den neuesten Behandlungsmöglichkeiten.
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F: Wie würden Sie jemandem, bei dem gerade ein multiples Myelom diagnostiziert wurde und der keine medizinischen Vorkenntnisse hat, erklären, was es eigentlich ist?
Das multiple Myelom ist eine einzigartige Erkrankung. Sie beginnt im Knochenmark, kann aber schließlich Knochen, Nieren, Immunsystem und andere Organe befallen. Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, deren Symptome von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sind. Manche Betroffene leiden nur unter Knochenschmerzen, andere nur unter Anämie und wieder andere nur unter Nierenbeteiligung. Bis die meisten Patienten eine Klinik aufsuchen, sind in der Regel bereits mehrere Organe betroffen. Bei unerklärlicher Anämie, unerklärlichen Nierenproblemen, unerklärlichen Schmerzen oder unerklärlichem Gewichtsverlust ist eine Untersuchung durch einen Hämatologen ratsam.
F: Was sind die frühen Warnzeichen, die Patienten und Angehörige oft übersehen oder mit etwas anderem verwechseln? Wie lange dauert es in der Regel von der Symptomatik bis zur bestätigten Diagnose?
Das multiple Myelom ist im Allgemeinen eine langsam fortschreitende Erkrankung. Sie durchläuft verschiedene Stadien, beginnend mit der Proliferation von Plasmazellen, gefolgt von einer monoklonalen Gammopathie unbestimmter Signifikanz (MGUS) und möglicherweise einer indolenten Myelomphase, bevor sie aktiv wird. Dieser Verlauf kann Jahre dauern, was die Früherkennung erschwert.
Häufig übersehene Anzeichen sind:
- Unerklärliche Knochenschmerzen, die manchmal fälschlicherweise auf altersbedingte Frakturen zurückgeführt oder von einem Orthopäden ohne weitere Untersuchung festgestellt werden.
- Unerklärte Anämie, die zu Müdigkeit, Schwäche oder wiederkehrenden Bluttransfusionen führt
- Neu aufgetretene Nierenprobleme, die nicht eindeutig mit einer anderen Ursache in Zusammenhang stehen.
Wird eine Nierenbeteiligung frühzeitig erkannt, ist die Erkrankung vollständig heilbar. Patienten sollten nicht aufgrund einer übersehenen Myelomdiagnose dauerhaft dialysepflichtig werden. Wiederkehrende, unerklärliche Rückenschmerzen, anhaltender Gewichtsverlust und neu aufgetretene Nierenprobleme sind die wichtigsten Anzeichen, die eine Untersuchung erforderlich machen.
F: Warum macht das multiple Myelom Patienten so anfällig für Infektionen?
Letztendlich hängt dies damit zusammen, wie die Krankheit die normale Körperfunktion beeinträchtigt. Die Plasmazellen beim Multiplen Myelom funktionieren nicht richtig. Anstatt Infektionen zu bekämpfen, vermehren sie sich unkontrolliert, ohne ihre eigentliche Aufgabe zu erfüllen. Dies ist der Hauptgrund für das erhöhte Infektionsrisiko, sowohl durch die Krankheit selbst als auch während der Behandlung, da diese die Anzahl der Plasmazellen weiter reduziert. Es ist gewissermaßen ein zweischneidiges Schwert.
F: Welcher Zusammenhang besteht zwischen Myelomzellen und Knochenzerstörung? Warum leiden Patienten unter so starken Knochenschmerzen?
Mit zunehmender Teilung und Vermehrung von Myelomzellen wird der RANK-Ligand-Signalweg aktiviert, der auf den Knochen wirkt. Diese Aktivierung führt zu lytischen Läsionen, Knochenabbau und Osteoporose. Dieser knochenschädigende Mechanismus ist relativ spezifisch für das Myelom. Er entsteht durch das Verhalten von Plasmazellen im Knochenmark, wodurch die Aktivität der Osteoklasten erhöht und lytische Läsionen verursacht werden.
F: Nicht alle Fälle von multiplem Myelom verhalten sich gleich. Manche verlaufen aggressiv, andere langsam. Wodurch wird dies bestimmt?
Die Genetik spielt eine entscheidende Rolle. Bei manchen Patienten findet sich eine M-Bande ohne weitere Symptome – im Wesentlichen eine frühe oder indolente Form des Myeloms, deren Fortschreiten Jahre dauern kann. Andere weisen einen deutlich aggressiveren Krankheitsverlauf auf, selbst mit Behandlung. Bekannte genetische Risikofaktoren sind:
- 17p-Löschung
- Doppel-Treffer-Mutationen
- 4;14 und 16 verwandte Translokationen
- 1q-Gewinn oder 1q-Verstärkung
Diese Merkmale sprechen nicht für eine gute Prognose und sind mit einem aggressiveren Krankheitsverlauf verbunden.
F: Wie wirkt sich die Risikokategorie auf den Behandlungsplan aus und wer kommt für eine Knochenmarktransplantation in Frage?
Die Behandlung des Multiplen Myeloms ist ein Marathon. Früher wurde die Erkrankung mit Standardrisiko weniger aggressiv behandelt als die mit Hochrisiko. Dieser Ansatz hat sich geändert. Selbst Patienten mit Standardrisiko haben tendenziell bessere Behandlungsergebnisse, wenn sie von Anfang an aggressiv behandelt werden.
Derzeit werden alle Patienten unabhängig von ihrer Risikokategorie von Beginn an aggressiv behandelt und anschließend mit einer Knochenmarktransplantation konsolidiert. Wenn die Erkrankung eines Patienten trotz optimaler Therapie weiterhin aggressiv verläuft, gilt dies heute – mehr noch als die Risikokategorie allein – als die eigentliche Definition einer Hochrisikoerkrankung.
F: Sind bispezifische Antikörper die Therapie der Zukunft für das multiple Myelom? Wie wirken sie?
Bispezifische Antikörper gehören zweifellos zu den aufregendsten Entwicklungen in der Myelomtherapie und werden zunehmend sowohl nach einem Rezidiv als auch, mit Blick auf weitere Erkenntnisse, auch früher in der Behandlung eingesetzt.
Der Name leitet sich von den zwei Zielstrukturen ab. Eine Zielstruktur befindet sich auf der Plasmazelle, beispielsweise BCMA oder GPRC5D. Die andere Zielstruktur befindet sich auf Immunzellen, typischerweise CD3 auf T-Zellen. Aktuell verfügbare Therapien wirken sowohl auf CD3 als auch auf BCMA, senken die Plasmazellzahl signifikant und erzielen sehr starke Remissionen, in manchen Fällen sogar eine vollständige Remission. Obwohl Langzeitdaten noch erhoben werden, sind die bisherigen Ergebnisse vielversprechend und könnten eines Tages als Heilung des Multiplen Myeloms bezeichnet werden – etwas, das zuvor undenkbar war.
F: Wer sind die idealen Kandidaten für eine Therapie mit bispezifischen Antikörpern? Ist sie für neu diagnostizierte Patienten geeignet oder nur für Patienten mit einem Krankheitsrückfall?
Es liegen noch nicht genügend Daten vor, um den Einsatz bispezifischer Antikörper als Erstlinientherapie für neu diagnostizierte Patienten zu befürworten, dies kann sich jedoch im Laufe der Zeit ändern. Derzeit werden sie bei rezidivierenden Erkrankungen, insbesondere bei einem ersten Rezidiv, eingesetzt, wo sie exzellente Ansprechraten gezeigt haben. Das progressionsfreie Überleben nach zwei Jahren liegt in diesem Setting bei nahezu 80 bis 90 Prozent, was für eine Myelomtherapie außergewöhnlich hoch ist.
F: Warum nicht einfach die Chemotherapie unbegrenzt fortsetzen, anstatt eine Knochenmarktransplantation anzustreben?
Die wiederholte Anwendung derselben Chemotherapie stößt an ihre Grenzen. Keine einzelne Behandlungsform erzielt allein das bestmögliche Ergebnis beim multiplen Myelom. Dies ist mit ein Grund, warum bispezifische Antikörper einen so bedeutenden Fortschritt darstellen, da sie über einen völlig anderen Wirkmechanismus wirken.
Da das Multiple Myelom zwar nicht heilbar, aber behandelbar ist, ist eine kontinuierliche Therapie erforderlich. Ohne Transplantation oder andere fortgeschrittene Verfahren kehrt die Erkrankung häufig zurück, oft in aggressiverem Ausmaß. Üblicherweise wird eine Chemotherapie mit Daratumumab kombiniert, gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation und anschließender Erhaltungstherapie. Diese Kombination erzielt die besten Ergebnisse.
Eine Chemotherapie, die länger als etwa ein Jahr andauert, birgt erhebliche Nachteile, darunter ein erhöhtes Infektionsrisiko, Neuropathie, Schwäche, Müdigkeit und Durchfall, ohne dass sich die Behandlungsergebnisse zwangsläufig verbessern. Eine Knochenmarktransplantation wird gezielt eingesetzt, um eine zu starke Abhängigkeit von der Chemotherapie allein zu vermeiden. Sie wird nur dann nicht durchgeführt, wenn ein Patient aus medizinischen Gründen nicht für den Eingriff geeignet ist.
F: Was ist eine autologe Knochenmarktransplantation und warum wird sie bei multiplem Myelom eingesetzt?
Eine autologe Transplantation bietet die Möglichkeit, die Anzahl der Plasmazellen deutlich zu reduzieren. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Plasmazellen nicht vollständig eliminiert werden können, da sie ein normaler Bestandteil des Körpers sind. Ziel ist die Kontrolle der Erkrankung.
Das Verfahren beinhaltet zunächst die Entnahme patienteneigener Stammzellen und anschließend die Anwendung einer hochdosierten Chemotherapie, um möglichst viele verbliebene Plasmazellen zu eliminieren. Da diese Chemotherapie auch gesunde Zellen zerstört, werden die zuvor entnommenen Stammzellen im Anschluss als Rettungsmechanismus wieder infundiert. Diese beginnen sich in der Regel innerhalb von 7 bis 10 Tagen erneut zu vermehren. Obwohl Plasmazellen nicht vollständig eliminiert werden, bietet dieser Ansatz eine gute Chance auf ein langfristiges, progressionsfreies Überleben.
F: Was bedeutet vollständige Remission nach einer Knochenmarktransplantation? Ist der Patient geheilt oder kann die Krankheit zurückkehren?
Bei etwa 90 Prozent der Patienten kehrt die Krankheit im Laufe der Zeit zurück, bei manchen früher, bei manchen später. Ziel der Behandlung ist es, die Remission so lange wie möglich aufrechtzuerhalten und das Rückfallrisiko zu verringern.
Remission beschreibt den aktuellen Zustand, d. h. die Erkrankung ist derzeit inaktiv oder nicht nachweisbar. Sie garantiert jedoch nicht, dass die Erkrankung nicht in sechs Monaten oder einem Jahr wiederkehrt. Eine vollständige Remission bedeutet, dass keine Plasmazellen nachweisbar sind. Eine strenge vollständige Remission bedeutet, dass Plasmazellen gezielt mittels Durchflusszytometrie untersucht wurden und nicht gefunden wurden. In beiden Fällen bezieht sich dies auf die Krebszellen im Plasma, nicht auf die für den Körper notwendigen normalen Plasmazellen.
F: Mit welchen Nebenwirkungen oder Komplikationen müssen Patienten während und unmittelbar nach einer Knochenmarktransplantation rechnen?
Da eine hochdosierte Chemotherapie eingesetzt wird, sind die meisten Körperzellen betroffen, was zu einem Mangel an Blutplättchen und Hämoglobin sowie zu einer Schwächung des Immunsystems führt. Patienten benötigen häufig Blut- und Blutplättchentransfusionen und gegebenenfalls Antibiotika, falls Infektionen auftreten. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Mundgeschwüre und Haarausfall sind in dieser Phase ebenfalls häufig. Sie dauert in der Regel etwa vier bis fünf Tage, bis sich der Zustand der Patienten bessert.
Nach der Transplantation startet das Immunsystem im Wesentlichen neu und funktioniert für eine gewisse Zeit ähnlich wie das eines Kindes. Daher ist besondere Vorsicht im Umgang mit anderen Menschen geboten. Etwa drei Monate nach der Transplantation zeigen die Patienten eine deutliche Besserung und können ihren Alltag wieder aufnehmen. Impfungen beginnen in der Regel sechs Monate nach der Transplantation, und die Erhaltungstherapie, meist eine orale Behandlung mit ein oder zwei Medikamenten, beginnt etwa drei Monate nach der Transplantation, um den Therapieerfolg aufrechtzuerhalten.
F: Ist das multiple Myelom erblich? Sollten sich Familienmitglieder testen lassen?
Das multiple Myelom gilt nicht als Erbkrankheit. Allerdings besteht für Familienmitglieder mit einer entsprechenden Familienanamnese möglicherweise ein leicht erhöhtes relatives Risiko, an einer Krebserkrankung zu erkranken. Es handelt sich nicht um eine direkt vererbbare oder genetische Erkrankung wie bei manch anderen Erkrankungen.
Über uns Dr. Akash Khandelwal
Dr. Akash Khandelwal ist Oberarzt und Leiter der Abteilung für Hämatologie, Hämato-Onkologie, Knochenmarktransplantation und CAR-T-Zelltherapie bei Fortis Hospital, Shalimar Bagh, Neu-DelhiErfahren Sie mehr über seine Praxis und Vereinbaren Sie einen Beratungstermin mit Dr. Akash Handelwal.
Dieser Artikel dient ausschließlich Informationszwecken und stellt keine medizinische Beratung dar. Bitte konsultieren Sie einen qualifizierten Arzt oder Therapeuten für eine auf Ihre individuelle Situation abgestimmte Diagnose und Behandlung.
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Dr. Basim Parvez ist ein staatlich anerkannter Physiotherapeut und leitender Patientenberater bei HOSPIDIO. Er besitzt einen MBA in Gesundheitsmanagement. Dank seiner umfassenden klinischen Erfahrung und seines einfühlsamen Umgangs unterstützt er Patienten bei der Bewältigung medizinischer Behandlungen. Dr. Basim nutzt sein schriftstellerisches Talent auch, um komplexe Informationen aus dem Gesundheitswesen zu vereinfachen, Patienten in die Lage zu versetzen, informierte Entscheidungen zu treffen und Klarheit und Vertrauen in ihren medizinischen Behandlungsprozess zu fördern.
Guneet Bhatia ist die Gründerin von HOSPIDIO und eine erfahrene Content-Reviewerin mit umfassender Expertise in der Entwicklung medizinischer Inhalte, im didaktischen Design und im Bloggen. Ihre Leidenschaft gilt der Erstellung wirkungsvoller Inhalte, wobei sie stets auf Genauigkeit und Verständlichkeit achtet. Guneet schätzt den Austausch mit Menschen unterschiedlicher ethnischer und kultureller Herkunft und erweitert so ihren Horizont. In ihrer Freizeit verbringt sie gerne Zeit mit ihrer Familie, hört gute Musik und entwickelt mit ihrem Team innovative Ideen.